Доказательная медицина о доулах: Кто это и почему их работа эффективна?

, 0

Кто такая доула?

Вот какое определение предлагает доктор Кристина Мортон (Christine Morton), aвтор книги Посланники Родов (Вirth Ambassadors): профессиональная доула —  это помощница, которая поддерживает женщину в родах. Профессиональных доул учат непрерывному индивидуальному уходу, также они оказывают информационную, физическую и эмоциональную поддержку роженице и её близким.

Насколько часто рожают с доулами?

По данным опроса, проведённого в 2012 году в США, 6% рожениц заявили, что они брали на роды доулу (Declerq et al., 2013), эти результаты вдвое больше, чем результаты национального опроса, проведённого в 2006 году (Declerq et al., 2007); тогда только 3% женщин отметили, что они рожали с поддержкой доулы. 27% женщин, рожавших без доулы, но имеющих представление о её роли, отметили, что хотели бы рожать с доулой.

Что делает доула?

Доула заботится о роженице и поддерживает её во время родов. Её главная роль — дать непрерывную поддержку матери в течение всех родов, независимо от способа родов и от тех решений, которые принимает роженица. Поддержка в родах определяется как терапевтическое присутствие другого человека, в это время происходит взаимодействие между доулой и клиенткой, при котором доула заботится о клиентке (Jordan,2013).

Важно, что роль и действия доулы напрямую связаны с беременностью и родами женщины,  и только с ними! Это называется первенством интересов. Другими словами, главную ответственность доула несёт перед своей клиенткой. А не перед сотрудниками страховой компании, медсестрой, акушеркой или врачом.

Доула может поддерживать женщину в родах, опираясь на «четырёх китов» такой поддержки. В книге Лучшие практики акушерства (Вest Practices in Midwifery), автор говорит о «трёх китах» поддержки — эмоциональной поддержке, физической поддержке и защите интересов женщины. В книге Oптимальный уход в родах (Оptimal Care in Childbirt)h, был добавлен ещё один «кит» — информационная поддержка.

Физическая поддержка очень важна, так как она дает рожающей женщине чувство комфорта, уверенности и некоторого контроля.  Какую физическую поддержку может оказывать доула:

  • Прикосновения — массаж, надавливание на определённые зоны, массаж ребозо
  • Создание спокойного пространства — например, доула может приглушить свет, задёрнуть занавески
  • Помощь в использовании воды (душ, ванна)
  • Использование холода и тепла
  • Помощь женщине с перемещением (дойти до туалета, дойти из туалета)
  • Снабжение кубиками льда, пищей, питьём

Эмоциональная поддержка помогает роженице чувствовать себя окружённой вниманием и ощущать гордость и силу во время родов. Oдна из главных целей доулы — заботиться об эмоциональном здоровье женщины и усиливать её способность сохранить хорошие воспоминания от родов (Gilliland, 2010b). Доула может давать эмоциональную поддержку женщине и её партнёру следующим образом:

  • Находиться с женщиной непрерывно
  • Подтверждать, что всё идёт хорошо
  • Подбадривать
  • Хвалить
  • Помогать женщине увидеть ситуацию под другим, более позитивным углом
  • Быть рядом
  • 3аботиться
  • Отзеркаливать  — мягко объяснять роженице, что она сейчас чувствует, демонстрировать те же чувства с той же интенсивностью
  • Принимать  желания роженицы
  • Помогать роженице и её партнёру прорабатывать свои страхи и неуверенность в себе
  • Давать обратную связь после родов и с эмпатией выслушивать молодую маму

Информационная поддержка  помогает роженице и её партнёру получать информацию о течении родов, а также обеспечивает доступ к данным доказательной медицины о различных опциях в родах. Аспекты информационной поддержки включают в себя:

  • Сопровождение роженицы и её партнёра в родах
  • Предложение различных техник, как то дыхания, расслабления, свободного поведения, позиций (что одинаково важно как в родах с эпидуральной анестезией, так и в родах без неё)
  • Помощь в поиске материалов доказательной медицины о различных опциях во время беременности и родов.
  • Помощь в разъяснении хода медицинских процедур перед тем, как они проводятся
  • Помощь партнёру в понимании того, что происходит с роженицей (например, объяснение, почему она звучит так или иначе)

Защита интересов роженицы — это «кит», который вызывает больше всего споров по двум причинам: первое — выражение «защита интересов» имеет несколько значений; второе — разные доулы имеют разную точку зрения на то, является ли защита интересов женщины частью работы доулы.

В своей очень важной работе о концепции защиты интересов в сестринском деле Kalaitzidis and Jewell (2015) coбрали все существующие определения понятия «защиты интересов пациента». Они обнаружили, что раньше самыми часто встречающимися определениями были «защита в каком-либо клиническом случае» или «выступление от чьего-либо имени». Также защита интересов может определяться как «поддержка индивидуума или группы людей и помощь в получении того, что индивидуум или группа людей желает» либо как «поддержка индивидуума в его праве на самовыражение».

Защита интересов давно уже считается важной составляющей работы медсестры. Тем не менее, многие доулы считают защиту интересов клиентов частью своей роли, в то время как других доул учили, что защита интересов женщины и партнёра выходит за границы их практики. Уже много лет DONA International, первая организация,  начавшая обучать и сертифицировать доул, внесла в стандарт практики доул защиту интересов женщины, при условии, что доула не выступает от имени женщины (DONA Code of Ethics, 2015).

3ащита интересов клиента может принимать самые различные формы, и обычно выступление от лица клиентов сюда не входит. Вот несколько примеров защиты интересов клиентов:

  • Мотивировать женщину и партнёра задавать вопросы и озвучивать свои предпочтения
  • Спрашивать женщину о её желаниях
  • Поддерживать роженицу в её решении
  • Привлекать внимание медперсонала к словам женщины, если ими пренебрегают, игнорируют или не слышат. «Простите, она пытается вам что-то  сказать. Я не уверена, расслышали ли вы.»
  • Создать пространство и время для будущих родителей, чтобы они могли задавать вопросы, собирать данные доказательной медицины и принимать решения без давления извне.
  • Упростить общение родителей и медицинских работников
  • Научить женщину и её партнёра эффективным техникам коммуникации
  • Если роженица не знает, что медицинский специалист собирается прибегнуть к вмешательству, доула может обратить внимание женщины на то, что те собираются делать, и спросить роженицу, нет ли у неё вопросов о происходящем. Например, если похоже, что врач собирается сделать эпизиотомию без согласия женщины: «У доктора Смита в руках ножницы. Вы не хотите спросить, что он будет сейчас делать этими ножницами?»

Принимая во внимание прежние определения «защиты интересов», используемые медсёстрами, и желание многих доул поддерживать роженицу, но не выступать от её имени, я бы хотела предложить новое определение в контексте работы доулы.

3ащита интересов определяется как поддержка роженицы в её праве принимать решения относительно  своего тела и своего ребёнка.

Что НЕ входит в поддержку доулы?

Дoулы не являются медицинскими специалистами, и поэтому они не осуществляют:

  • Клинические манипуляции — влагалищное исследование или КТГ
  • Диагностику, медицинские назначения
  • Принятие решений за клиента (как медицинских, так и иных)
  • Склонение роженицы к каким-то действиям просто потому, что доуле эти действия кажутся предпочтительнее
  • Принятие на себя обязанностей партнёра
  • Приём родов
  • Прекращение работы по истечении смены (хотя некоторые доулы могут вызвать запасную доулу через 12-24 часа)

 

Что говорит о доулах доказательная медицина?

В 2017 году Bohren и соавторы опубликовали последний вариант кокрейновского обзора (Cochrane review) об использовании непрерывной поддержки женщины в родах. Обзор объединил результаты 26 исследований, в которых участвовали более 15000 человек. Роженицы в этих исследованиях произвольно  распределялись в группу с непрерывной индивидуально поддержкой в родах и в группу с «обычным ведением родов».  Кокрейновский обзор отметил, что общее качество исследований было невысоким, если опираться на систему оценки доказательств под названием GRADE. В системе GRADE качество исследования для каждого результата оценивается по 4 уровням: высокий, средний, низкий и очень низкий. Высоким будет считаться уровень, при котором исследователи уверены, что реальный эффект от доульского сопровождения близок к эффекту, выявленному исследованиями. Высокий уровень означает полностью доказанные результаты. С другой стороны, низкий уровень исследования говорит о том, что исследователи не очень доверяют своим результатам и что реальный эффект от доульского сопровождения, скорее всего, сильно отличается от результатов исследования. Результаты среднего уровня не так плохи и не так хороши. Так как исследования доульской поддержки невозможно сделать слепыми (то есть роженицы и медработники не могут не заметить наличия поддержки доулы), обычно уровень этих исследований оценивается как низкий.

Непрерывная поддержка  обеспечивалась либо сотрудниками госпиталя, такими как акушерки или медсёстры (9 исследований), женщинами, которые не являлись сотрудниками госпиталя или знакомыми роженицы (доулы — 8 исследований; ведущие курсов подготовки к родам — 1 исследование; вышедшие на пенсию медсёстры — 1 исследование), либо знакомыми роженицы — родственницами или партнёрами (7 исследований). В 15 исследованиях мужу\партнёру не разрешалось присутствовать на родах, так что непрерывная поддержка сравнивалась с полным отсутствием поддержки в контрольных группах. В других 11 исследованиях муж или партнёр могли присутствовать в дополнение к человеку, обеспечивающему непрерывную поддержку в родах.

В целом женщины, получавшие непрерывную поддержку, с большей вероятностью имели спонтанные вагинальные роды, и с меньшей вероятностью нуждались в обезболивающих препаратах, эпидуральной анестезии, реже рожали с помощью наложения щипцов и применения вакуум-экстратора, а также кесарева сечения; реже имели такие женщины и негативные впечатления о родах. Также продолжительность их родов была в среднем на 40 минут короче, а их дети реже получали низкие оценки по шкале Апгар. Чуть меньше свидетельств о том, что доульская поддержка снижает вероятность послеродовой депрессии. Нет данных о каких-либо негативных последствиях непрерывного сопровождения в родах.

Результаты исследования означают, что если роженица получает непрерывную поддержку (то есть с ней всё время кто-то находится), то и для матери, и для ребёнка со статистически большей вероятностью исход родов будет более благоприятным!

Как сравнить поддержку доулы с другими типами непрерывной поддержки?

Исследователи также пытались выяснить, как влиял на исход родов тип поддержки. Они хотели знать — важно ли, кого именно выбрала роженица для поддержки? Как меняется ситуация, если для непрерывной поддержки выбрана акушерка, доула или партнёр? Исследователи рассматривали это по шести параметрам: использование обезболивающих препаратов, использование в первом периоде синтетического окситоцина (питоцина), спонтанные вагинальные роды, кесарево сечение, перевод новорожденного в отделение неонатологии, наличие негативных впечатлений о родах.

По двум позициям (они обозначены звёздочками*) самые лучшие результаты дала непрерывная поддержка доулы — женщины, которая НЕ ЯВЛЯЛАСЬ сотрудником госпиталя и также НЕ БЫЛА знакомой роженицы. В целом, исследователи обнаружили, что у женщин, получивших непрерывную поддержку в родах:

  • на 25% снижается риск кесарева сечения;  больше всего снижает вероятность кесарева сечения доульское сопровождение (на 39%)*
  • на 8% повышается вероятность спонтанных вагинальных родов; больше всего повышает эту вероятность доульское сопровождение (на15%)*
  • на 10% снижается использование обезболивающих препаратов, независимо от того, кто сопровождает роды
  • роды укорачиваются в среднем на 41 минуту; нет сведений о том, кто именно оказывает поддержку
  • на 38% снижается риск для ребёнка получить низкие оценки по шкале Апгар; нет сведений о том, кто именно оказывает поддержку
  • на 31% снижается риск неудовлетворённости родами; лучше всего этот риск снижается при поддержке доулы или знакомыми женщины, но не сотрудниками госпиталя.

Уровень перевода детей в отделение неонатологии у женщин, рожавших с сопровождением, и у женщин, получавший обычный уход, не отличался. Уровень использования питоцина в обеих группах (с поддержкой и без) не различался, но прослеживался рост назначения питоцина при поддержке, оказываемой медперсоналом, по сравнению с группой, где поддержку оказывали доулы. .

Важно отметить, что это снижение риска — относительное. Так что для понимания, что такое истинное (абсолютное) снижение риска, нам потребуется математическая формула. Относительный риск — это риск чего-то по сравнению с этим риском для кого-то ещё. Aбсолютный риск — это фактический, истинный риск того, что может произойти.

*Чтобы понять, что такое истинные (абсолютные) риски, понадобится вот такая формула:
Снижение относительного риска Х  ваш базовый риск = истинное снижение риска
                     отсюда
Базовый риск — истинное снижение риска = новый абсолютный риск

Например, если сопровождение доулы снижает риск кесарева сечения на 39% (относительный риск), а базовый риск родить кесаревым сечение составлял 32% (так как уровень кесаревых сечений в этом госпитале составляет 32%),
то 0,39х0,32=0,12 или 12%.
То есть если ваш базовый риск родить кесаревым сечением в этом госпитале составляет 32% без доулы, то с доулой он уменьшится на 12% и составит 20%. И это тоже значительное снижения рисков — от 1:3 к 1:5.

Почему доулы так эффективны?

Есть несколько причин, по которым, как мы думаем, доульская поддержка столь эффективна. Первая причина это так называемая теория «неблагоприятной среды”. В большинстве развитых стран с тех пор, как роды из домашних стали больничными, роженицы часто попадают в рутину больничных процедур, становятся объектом большого количества вмешательств, находятся в окружении незнакомых им людей, сталкиваются с отсутствием личного пространства, также в медицинском учреждении обычно яркое освещение и практически обязательное наличие инъекций.

Большинство из нас в таких условиях будут испытывать дискомфорт, даже находясь в своей самой лучшей форме.  Роженица же должна находиться в этих неблагоприятных условиях, сама будучи в очень ранимом состоянии. Эти неблагоприятные условия могут замедлить роды и снизить у роженицы уверенность в себе. Считается, что доула является «буфером» между женщиной и неблагоприятной средой, обеспечивая непрерывную поддержку и сопровождение, которые повышают самооценку матери (Hofmeyr, Nikodem et al. 1991).

Вторая причина эффективности доул  в том, что дoулы являются обезболивающим сами по себе (Hofmeyr, 1991). Роженицы, получающие непрерывную поддержку, реже нуждаются в эпидуральной анестезии и других видах обезболивания. Предполагается, что такая сниженная потребность в обезболивании связана с тем, что в присутствии доулы роженицы меньше ощущают боль. Дополнительным преимуществом родов без анестезии является то, что роженица также избегает многих медицинских вмешательств, которые часто проводятся вместе с эпидуральной анестезией, включая стимуляцию родовой деятельности питоцином и непрерывную КТГ (Caton, Corry et al. 2002).

Этот факт, — что женщины, рожающие с доулами, реже нуждаются в эпидуральной анестезии, — не связан с тем, что клиенты с сопровождением доул в этих исследованиях заранее не хотели обезболивания и поэтому были сильнее замотивированы избежать его. Фактически, для этого и нужны рандомизированные исследования (они называются рандомизированными проконтролированными исследованиями). Роженицы, рожающие как с доулой, так  и без доулы тоже) распределяются рандомно (то есть случайным выбором); это означает, что в каждой группе  настроен на немедикализованных роды примерно одинаковый процент женщин.

Третьей причиной эффективности доул становится связь, возникающая между роженицей и доулой, которая может привести к повышению уровня окситоцина — гормона, который и отвечает за родовые схватки. Эту теорию предложила доктор Эми Джиллилэнд (Amy Gilliland) в своём исследовании эффективной поддержки в родах, проведённом в 2010 году. В личной переписке автора с доктором Джиллилэнд  последняя написалa: «Я уверена, что Эффект Доулы обусловлен привязанностью. Когда женщина в родах чувствует себя ранимой, она формирует привязанность к значимым для неё фигурам, которые могут быть (или не быть) для неё и ранее объектами привязанности (родитель, партнёр). Когда женщина в родах формирует привязанность к доуле, опытная доула (сопроводившая 25 или более родов) откликается на это уникальным образом. Она может помочь сформироваться безопасной привязанности, успокоить будущую маму. Такое сопровождение снижает уровень гормонов стресса  и стимулирует выброс окситоцина и у матери, и у доулы… С точки зрения теории, окситоцин — это гормон привязанности, выброс его происходит во время расслабляющих прикосновений и контакта «глаза в глаза»; это обычное поведение доул в родах.» (из личной переписки с доктором Эми Джиллилэнд, июль 2015 г.).

Шведская исследовательница окситоцина Кристин Унвас Моберг (Kristin Uvnas Moberg) пишет, что доула увеличивает выброс окситоцина, и это снижает стрессовые состояния, страх, тревожность, одновременно повышает силу и эффективность родовых схваток. Также успокаивающее присутствие доулы повышает уровень собственных гормонов матери, снижающих болевые ощущения (бета-эндорфинов), и это облегчает проживание родов (Uvnas Moberg, 2014).

Недавнее исследование в Иране сравнивало тревожность и уровень болезненных ощущений у первородящих женщин, рожающих с поддержкой доул, с группой женщин, рожавших без такой поддержки (Ravangard et al. 2017). Исследователи рандомно (выборочно) распределили 150 первородящих женщин по двум группам — рожающих с поддержкой доулы и без неё. Оценка уровня тревожности и болевых ощущений проводилась с помощью стандартного опросника, который заполняли женщины. Исследователи обнаружили, что в среднем женщины, получавшие поддержку доулы, были менее тревожными и оценивали свои болевые ощущение в родах как менее сильные, чем женщины, рожающие без доулы. Авторы пришли к заключению, что присутствие доул оказывает значимый клинический эффект на тревожность и уровень болевых ощущений у первородящих женщин. Исследователи рекомендовали всем госпиталям и родильным домам Ирана обеспечить доступ доулам, так как право на безопасные и спокойные роды есть одно из прав человека.

Базируясь на этих данных, я предложила концептуальную модель, которая объясняет, как именно доула улучшает исход  родов.

Концептуальная модель — это схема, с помощью которой исследователи понимают, как работает то или иное явление. Вот моя концептуальная модель, объясняющая феномен доульской поддержки.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Чем доула отличается от медсестры родильного отделения/акушерки?

Медсёстры/акушерки поддерживают женщину всегда, когда могут, но исследования показали, что медсёстры родильного отделения могут проводить с каждой роженицей лишь ограниченное количество времени. Одно из исследований, проведённое в США, выяснило, что медсёстры в среднем проводят с роженицей 31% от всего времени её родов. Большую часть времени, которое медсёстры проводили в палате с роженицей, они осуществляли медицинское ведение родов (выдачу лекарств или проведение медицинских процедур), контроль за оборудованием, запись КТГ и ведение медицинской документации. 12% времени от каждых родов медсёстры обеспечивали поддержку в родах, включая эмоциональную, физическую и информационную поддержку, а также защиту интересов женщины. Более опытные медсёстры чаще посвящали какое-то время оказанию эмоциональной поддержки (Barnett et al. 2008).

Три других исследования, проведённых в Канаде, дали похожие результаты — акушерки проводили около 50-75% всего времени родов вне родильной палаты. Кроме ухода за роженицей в её обязанности входит много других вещей — общение с докторами и другими медиками, замена медсестёр, которые ушли на перерыв, в уходе за их пациентками, оформление документации и другая помощь, необходимая в родильном отделении (Gannon & Waghorn, 1996; McNiven et al., 1992; Gale et al. 2001).

Прикосновения медсестры к роженице также могут быть различными и не всегда приятными (например, постановка внутривенного катетера или влагалищное исследование). Эти процедуры не являются обязательными, тем не менее, часто их представляют таковыми. В то же время, как и когда к роженице прикасается доула, зависит только от самой роженицы; возможно, из-за этого мозг рожающей женщины в целом реагирует на доулу более позитивно (из личной переписки с Э.Джиллилэнд, 2017). У медсестры также может закончиться смена, и тогда на этом заканчивается и её поддержка. Большинство доул, напротив, остаются с женщиной на протяжении всех родов. Также медсёстры являются служащими госпиталя и, хотя они и считают себя защитницами интересов пациентки, они в то же время заинтересованы в удовлетворении нужд работодателя, в то время как главная ответственность независимой доулы (не сотрудницы госпиталя) — перед её клиенткой, рожающей женщиной.

Чем доула отличается от партнёра/супруга?

Некоторые женщины считают, что им не нужна доула, так как их партнёр будет непрерывно находиться с ними в родах. Это правда — партнёр в родах является одной из ключевых фигур. Тем не менее, партнёру иногда нужно поесть или выйти в туалет, а также роды близкого человека являются для партнёра сильным эмоциональным переживанием, и партнёр может сам нуждаться в поддержке. Кроме того, большинство партнёров не очень много знают о родах, медицинских процедурах, протоколах роддома, в то время как доула всё это знает и имеет достаточный опыт, благодаря которому она может информировать и поддерживать и партнёра, и роженицу. В идеале, доула и партнёр могут работать вместе в одной команде.

Ещё в одном исследовании, изучавшем эффекты коллективной поддержки, которую дают доула и партнёр, исследователи обнаружили, что сочетание поддержки партнёра и доулы значительно снижает риск кесарева сечения по сравнению с родами, где поддержку оказывает только партнёр. В 2008 году МакГрас и Кеннел (McGrath and Kennell) выборочно распределили 420 первородящих женщин на две группы — роды с партнёром либо роды с партнёром и доулой (с которой пара встречалась в родах впервые). Все женщины в исследовании принадлежали к среднему классу (то есть имели достаточный доход), получали поддержку партнёров и ведение родов врачом акушером гинекологом. В родах доулы обеспечивали непрерывную поддержку, подбадривали, разуверяли, оказывали физическую поддержку. Они помогали партнёру поддерживать рожающую женщину, при этом они внимательно следили, чтоб не брать на себя роль партнёра.

Результаты показали значительное улучшение исхода родов для женщин,  которые рожали и с партнёром, и с доулой, по сравнению с группой, где поддерживал роженицу только партнёр. Уровень кесаревых сечений для этих первородящих женщин составлял 25% в группе, которая рожала только с партнёром, и 13.4% в группе, где поддержку оказывали и партнёр, и доула. Женщины, начавшие рожать путём индукции (родовозбуждения), показали ещё более впечатляющее снижение частоты уровня кесаревых сечений: уровень кесаревых сечений среди таких женщин составил 58.8% в группе без доулы и 12.5% в группе с доулой. Также в группе доул меньшее количество женщин нуждалось в эпидуральной анестезии  (64.7%) по сравнению с группой женщин, рожавших без доулы (76%).

Исследования показали, что наиболее позитивный опыт родов у партнёров был в случаях, где непрерывную поддержку в родах оказывали доула или акушерка. В исследовании МакГраса и Кенелла женщины и их партнёры, рожавшие с доулой, единогласно высоко оценили опыт родов с доулой: 93% как очень положительный,  7% как просто положительный. В других исследованиях партнёры заявляли, что когда они получали поддержку доулы или акушерки, им разъяснялся ход вещей, давались ответы на вопросы, оказывалась помощь в поддержке роженицы, отчего поддержка становилась более эффективной, а также партнёры имели возможность время от времени брать паузу, не оставляя при этом роженицу одну. (Johansson, 2015).

Как найти доулу?

Если вы планируете воспользоваться услугами доулы, вам обоим, вместе с партнёром, стоит побеседовать с несколькими доулами. Организация Childbirth Connection имеет прекрасный список вопросов для интервью с доулой. Сайт DoulaMatch.net имеет эффективную систему поиска доулы.

(В русскоязычном пространстве самый большой выбор доул — www.doula.ru прим. ред.)

Каковы же выводы?

Из всех способов улучшения исхода родов непрерывная поддержка в родах представляется одной из самых базовых и важных потребностей женщины. Обеспечение поддержки в родах очень эффективно и не несёт никаких рисков. Результаты исследований показывают, что непрерывная поддержка снижает риск кесарева сечения, использования обезболивающих препаратов, а также риск низких оценок состояния новорожденного по шкале Апгар. Поддержка в родах также повышает удовлетворение родами и вероятность спонтанных вагинальных родов . Непрерывная поддержка также укорачивает роды и уменьшает использование питоцина. Хотя непрерывную поддержку могут оказывать партнёры, акушерки, медсёстры и даже некоторые врачи, поддержка доулы даёт самый значительный эффект. Таким образом, и партнёрам, и медикам следует рассматривать доулу как ценного участника родов, что подтверждается исследованиями.

 

автор: Автор — Ребекка Декер, доктор философии, зарегистрированная медсестра
https://evidencebasedbirth.com/the-evidence-for-doulas/

медицинские редакторы: д-р. Эми Джиллилэнд, Кристен Раскуччи

перевод: Екатерина Шехтман