02 04 2020

Гестационный диабет: за пределами ярлыков

Любовь Шрайбман Материалы для специалистов 0

Предлагаем вашему вниманию перевод статьи доктора Рэйчел Рид, размещенной в ее блоге «Midwife Thinking».

Перевод Екатерины Житомирской-Шехтман.

Этот пост в моем блоге — ответ на запрос читателей. Надо сказать, что попытка осмыслить все исследования и рекомендации взорвали мне мозг, и несколько раз я вообще хотела все это бросить. Так что те, кто просил написать, — надеюсь, этот пост оправдает Ваши ожидания! В посте мы обсуждаем уровень сахара в крови во время беременности и пытаемся осмыслить довольно бестолковую диагностику и лечение гестационного диабета (ГД). Этот пост НЕ про диабет 1-го и 2-го типа, и я надеюсь, что вы уже в курсе, как именно связаны уровни сахара крови и инсулина; если нет, погуглите!

Сахар крови и инсулин во время здоровой беременности

Ребенку для роста нужна глюкоза, и его потребность в глюкозе повышается по мере увеличения срока беременности и внутриутробного развития малыша. Примерно с 20 недель беременности гормоны плаценты делают материнские клетки инсулинорезистентными. Клетки, резистентные к инсулину, хуже превращают сахар крови в энергию; это приводит к повышению уровня сахара в крови после еды (это называется гипергликемией), этот «лишний» сахар проходит через плацентарный барьер и «кормит» малыша. В ответ на это повышение сахара крови поджелудочная железа женщины увеличивает выработку инсулина, чтобы снизить уровень сахара крови до нормального, такого, который был до еды. Таким образом, во время беременности тело женщины должно повышать уровень инсулина, чтобы нейтрализовать эффект инсулинорезистентности клеток. После рождения ребенка гормоны плаценты перестают поступать в кровь женщины, и её уровень инсулина возвращается к добеременному.

Высокий уровень сахара в крови во время беременности

[ВНИМАНИЕ: что именно означает «высокий’ обсуждается ниже в разделе «нормальные параметры»]

Но организм некоторых женщин не в состоянии синтезировать добавочный инсулин, необходимый во время беременности. Это приводит к тому, что уровень сахара в крови остается высоким, так как недостаточно инсулина, чтобы превращать весь сахар крови в энергию. Точная причина этого до сих пор неясна. Известно, однако, что во время беременности организм работает с дополнительной нагрузкой, а существовавшие еще до беременности проблемы со здоровьем могут повлиять на способность организма справляться с этой задачей. Высокий уровень сахара в крови во время беременности коррелирует с повышенным риском других проблем при беременности (например, с преэклампсией) и в более старшем возрасте (например, с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и диабетом II типа). Таким образом, беременность может дать некоторое представление об общем состоянии здоровья женщины и о ее способности противостоять дополнительной нагрузке. Сама по себе гипергликемия не вызывает проблемы со здоровьем, а, скорее, может сигнализировать о уже существующих проблемах.

Но точно известно, что высокий уровень сахара в крови матери влияет на развитие ребенка. На ранних сроках (до 14 недель) гипергликемия связана с повышенным риском выкидыша, врожденных пороков развития и, соответственно, рождения мертвого ребенка (Murphy et al. 2017). Это происходит, поскольку в этот период идет формирование важнейших органов, и любой токсин, включая высокий уровень сахара, может дать нежелательный эффект. Однако, высокий уровень сахара крови на ранних сроках беременности встречается при уже существующем и плохо контролируемом диабете.

Напротив, «гестационный» высокий уровень сахара крови не наблюдается у женщин до срока беременности 20 недель, когда появляется инсулинорезистентность. К 20 неделям все главные органы малыша сформированы, а малыш в большей степени увеличивается в размерах, чем формируется. Таким образом, гипергликемия при гестационном диабете влияет, главным образом, на массу тела и размеры ребенка. В ответ на высокий уровень сахара в материнской крови (а этот сахар проходит плацентарный барьер!) у ребенка повышается уровень его собственного инсулина. Этот инсулин превращает избыточный сахар крови в дополнительный жир; результат — более крупный ребенок. Этот дополнительный жир скапливается обычно в верхней половине тела ребенка, особенно в зоне плечиков. Крупные плечики увеличивают шанс дистоции плечиков и разрывов промежности во время родов. Инсулин может также отсрочить синтез сурфактанта — вещества, которое готовит легкие к самостоятельному дыханию. Нехватка сурфактанта может вызвать осложнения в родах, особенно ранних (например, индуцированных или родов кесаревым сечением — и то, и другое достаточно распространено при диагностированном ГД).

Как только ребенок родился, необходимость вырабатывать столько инсулина исчезает. Однако ребенку может быть непросто приспосабливаться к высокому уровню материнского сахара крови и подстраивать под него свой уровень инсулина во время беременности. Как только плацента перестает функционировать, в организм ребенка резко перестает поступать сахар в большом количестве; но чтобы уровень инсулина в крови ребенка снизился в соответствии с уменьшившимся уровнем сахара, требуется несколько часов. За это время избыточный инсулин может превратить в энергию слишком много сахара крови у малыша, что приводит к падению сахара крови (гипогликемии) новорожденного.

Во время беременности высокий уровень инсулина у ребенка также вызывает у него увеличение количества эритроцитов. После родов организму ребенка нужно избавиться от этих «лишних» эритроцитов. Один из продуктов распада эритроцитов — билирубин. Если организм быстрее расщепляет эритроциты, чем выводит продукты распада, то билирубин накапливается в организме и может вызвать желтуху новорожденных. Желтуха новорожденных часто встречается у детей, которые внутриутробно имели высокий уровень инсулина.

Высокий уровень сахара крови и инсулина внутриутробно может привести к отсроченным эпигенетическим изменениям в метаболизме ребенка. Такие дети имеют повышенный риск ожирения и диабета 2-го типа.

Если обобщить, то высокий уровень сахара крови во время беременности —

это нехорошо
это может повлиять на рост и развитие ребенка.

«Гестационный диабет»

В попытках диагностировать высокий уровень сахара крови и помочь таким женщинам, система родовспоможения выделила этот феномен в отдельное заболевание и создала к нему клинические рекомендации. Когда гипергликемия диагностируется у беременной впервые, это называется «гестационным диабетом» (ГД) или «гестационным сахарным диабетом» (ГСД), (в России также распространено название «диабет беременных» — прим.пер.). В подавляющем большинстве случаев ГД вызван самой беременностью, то есть неспособностью организма женщины справиться с повышенной потребностью в инсулине во время беременности, как это описано выше. Иногда женщина уже имела диабет II типа, но он был диагностирован только во время беременности. Другими словами, высокие значения сахара крови назовут ГД, пока не будет признаков обратного (то есть пока после родов уровень сахара крови так и останется высоким в связи с недиагностированным ранее диабетом 2-го типа).

Однако, получит ли женщина диагноз ГД или нет, зависит от того, кого именно обследуют, каким образом тестируют, на какие параметры обращают внимание.

Например, частота ГД в различных источниках варьируется от 2% дo 26% и зависит от определения ГД, подхода к скринингу и популяции тестируемых женщин.

Ставим диагноз или навешиваем ярлыки?

Существует два распространенных подхода к скринингу на ГД — универсальный скрининг (тестируются все женщины) и скрининг группы риска (тестируются только женщины, у которых шанс развития ГД повышен). Нет никаких доказательств, что тот или другой подход улучшает исход беременности и родов для матери и ребенка. Кокрейновский обзор (Cochrane Review) заключает: «У нас недостаточно фактов, чтобы разобраться, что лучше — скрининг на ГД с опорой на факторы риска или скрининг с опорой на исход родов для матери и ребенка… Одно исследование (впрочем, низкого качества; и это не ругательный термин — прим.пер.) предполагает, что универсальный скрининг по сравнению со скринингом женщин из группы риска ведет лишь к более частой постановке диагноза ГД».

Типы тестирования

Глюкозотолерантный тест (ГТТ) предлагается проводить между 24 и 28 неделями беременности, либо раньше, если женщина находилась в «группе риска» по ГД. В большинстве мировых клинических протоколов этот тест стандартно рекомендуется для постановки диагноза ГД. Тест делается натощак; женщине предлагают выпить раствор глюкозы, после которого берут кровь для определения уровня сахара. Дозы раствора могут варьироваться от 50 до 75-100 г; время взятия крови на анализ также варьируется от 1 до 2 и 3 часов после употребления раствора. И снова — нет никаких данных, подтверждающих большую эффективность какого-то подхода, однако в большинстве рекомендаций указывается доза в 75 г и взятие крови через 2 часа. ГТТ оценивает, насколько успешно организм женщины отвечает на мощный «сахарный удар» (а также «удар» химикатов — читайте состав раствора на этикетке).

Ранее был распространен Glucose Challenge Test (GCT), он использовался как универсальный скрининг для выявления женщин, которым будет рекомендован ГТТ. Во время теста женщинам предлагалось выпить 50 г раствора глюкозы и сдать кровь через час. Однако, этот анализ не считается достаточно информативным и больше не рекомендуется нигде, кроме США.

Анализ на гликированный гемоглобин рекомендуется для выявления ранее существующего диабета в первом триместре беременности. Результаты этого анализа показывают уровень сахара крови в течение последних 2-3 месяцев. Этот тест не может выявить гестационный диабет, только ранее недиагностированный диабет 2-го типа.

Самостоятельный контроль не рекомендуется никакими клиническими протоколами. Однако, женщины иногда выбирают самостоятельную проверку сахара крови вместо ГТТ. Женщина сама проверяет собственный уровень сахара крови в течение нескольких дней, чтобы получить представление, что происходит с колебаниями уровня сахара в ее крови, когда она ведет обычный образ жизни и придерживается обычного рациона.

Нормальные параметры

Существует общее мнение, что нормальный уровень сахара крови у небеременных составляет от 4,0 до 6,0 ммоль/л (миллимоль на литр) натощак и вплоть до 7,8 ммоль/л через 2 часа после еды. Диагноз диабета у небеременных ставится, если при ГТТ сахар натощак составляет ≥ 7 ммоль/л или ≥ 11,1 через 2 часа после употребления раствора 75 г глюкозы.

Однако, когда дело доходит до беременности, определение и параметры нормы не так прозрачны. Разные организации выступают за разные диагностические параметры, и Бонвентура с соавторами (Bonventura, Ernest & Dee (2015) описывают некоторые из них. Я, однако, буду придерживаться самых распространенных критериев, принятых Международной Группой Исследований при Ассоциации Диабета и Беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG)). В 2010 году одна из комиссий Ассоциации (IADPSG Consensus Panel) снизила нормы, при которых диагностируется ГД. Эти изменения были вызваны результатами одного исследования — HAPO study. Это было описательное исследование, в котором авторы рассматривали риск «неблагоприятных исходов» (см.выше), связанных с 7 разными категориями уровня сахара крови натощак, через 1 и через 2 часа после употребления раствора 75 г глюкозы. Результаты показали связь между уровнем сахара натощак и частотой конкретных «неблагоприятных исходов». Исследователи сообщают: «частота самого высокого и самого низкого (из 7 категорий уровня сахара крови натощак), соответственно, были 5,3% и 26,3% в случае рождения детей с весом выше 90-го перцентиля, 13,3% и 27,9% для первичного КС, 2,1% и 4,6% для гипогликемии новорожденных, и 3,7% и 32,4% для изменений уровня С-пептида (показатель, отражающий уровень инсулина ребенка) выше 90-го перцентиля». Другие показатели (уровень глюкозы через час и через два после употребления раствора глюкозы) также показали связь с увеличением неблагоприятных исходов, но в отношении первичного КС и гипогликемии новорожденных она была слабой.

IADPSG Consensus Panel заключает: «так как эти связи прослеживаются без определения пороговых значений, после которых риск повышается… прозвучало требование внедрить эти результаты в клиническую практику». Таким образом, были созданы новые диагностические нормы: уровень сахара крови при ГТТ ≥ 5,1 ммоль/л натощак или ≥ 8,5 ммоль/л через 2 часа после употребления раствора 75 г глюкозы. Эти нормы базируются на средних значениях уровня сахара крови, которые увеличивают вероятность рождения крупного ребенка в 1,75 раз. В то время, как эти пороговые значения снижают вероятность рождения ребенка весом свыше 4 кг, нет данных, что это снизит уровень осложнений в родах и для новорожденного Bonventura, Ernest & Dee (2015).

Вслед за IADPSG ВОЗ (WHO) изменила свои рекомендации. ВОЗ при этом назвала качество исследований, на которых базируются новое пороговое значение, «очень низким», а сами рекомендации «слабыми». Новые нормы привели к тому, что 18% беременных (18% of pregnant women) подпадают под критерии ГД (против 5% ранее). Кеват с соавторами (Kevat et al. (2014) высказал опасения касательно снижения пороговых значений для женщин Австралии (многие из соображений исследователя могут быть применены и к другим популяциям). Однако, несмотря на первую тревожную реакцию от медработников, пациенток, родовспомогательных учреждений и исследователей, новые параметры стали частью клинических рекомендаций и протоколов во всем мире. Недавнее австралийское исследование (Australian study) изучало результаты внедрения новых норм и обнаружило, что: «Наблюдалось повышение ежегодного уровня ГСД на 74% без улучшения исходов для здоровья. Это также привело к повышению расходов на здравоохранение на 560 093 австралийских долларов. Дети женщин с ГСД реже имели гипогликемию новорожденных и нуждались в дополнительном медицинском уходе, что говорит об умеренном распространении заболевания».

Лечим диагноз

Как только женщине ставится диагноз ГД, ведение ее беременности обычно становится «диабето-центрированным». Часто женщины с этим диагнозом стигматизированы, они должны получать дополнительное наблюдение и ограничены в выборе места для родов. Ведение беременности с ГД фокусируется на контроле уровня сахара крови и поддержания его в определенных пределах с помощью диеты и физических упражнений и/или с помощью инъекций инсулина. Вопрос диетических рекомендаций — материал еще для одной полноценной статьи, которая не поместится в настоящий пост моего блога. Если коротко — обычные рекомендации при ГД включают диету с достаточно высоким содержанием углеводов (читай, сахара) [прим.ред.: обычно рекомендации по питанию при ГД содержат указания выбирать качественные углеводы, заменяя фастфуд, выпечку и другие «быстрые» углеводы на овощи, цельнозерновые хлеб и макароны и продукты с низким гликемическим индексом]. Лили Николс также написала несколько потрясающих книг про питание во время беременности, в том числе и при ГД (см. ниже в списке литературы).

Существуют различные мнения по вопросу, каким должен быть уровень сахара крови у женщин с диагнозом ГД (Bonventura, Ernest & Dee (2015). В среднем значения сахара крови натощак составляет примерно 5,0-5,5 ммоль/л и 6,7-7,1 ммоль/л (исследуется капиллярная кровь, то есть кровь на анализ берется из пальца). Неудивительно, что гипогликемия (низкий уровень сахара крови) — частая проблема для женщин, которые пытаются удержать свои результаты в этих пределах.

ВОЗ (WHO) обобщила данные об эффективности методов лечения ГД. Единственный результат, который может быть описан как «высококачественный», состоит в том, что лечение ГД снижает вероятность рождения ребенка с массой 4 кг и более (количество женщин, которых нужно пролечить (number needed to treat) NNT = 11,4 для предотвращения рождения одного крупного ребенка). Однако, данные о связи лечения ГД и дистоции плечиков низкого качества (NNT = 48,8 для предотвращения одного случая дистоции плечиков). Есть также данные среднего качества, что лечение ГД снижает вероятность гипертонии (NNT 18,1) и преэклампсии (NNT 21). Для всех остальных осложнений данные были среднего или низкого качества. Примите во внимание, что эти данные ВОЗ появились до недавнего снижения пороговых значений уровня сахара крови для постановки диагноза ГД. В более новом Кокрейновском обзоре (Cochrane Review) сравнивались образ жизни (диета и физическая активность) с «обычным» лечением, и никаких различий по исходам родов, кроме различия в размерах новорожденных, найдено не было.

Роды женщин с диагнозом ГД

IADPSG Consensus Panel признает, что «предубеждение медиков по отношению к женщинам с ГД и ожидание побочных эффектов ГД может повысить заболеваемость в связи с увеличением количества вмешательств». Женщин часто вынуждают согласиться на возбуждение родов или даже кесарево сечение, поскольку они получили диагноз ГД. Говоря «вынуждают», я имею в виду, что им, скорее, рекомендуют вмешательства, чем обсуждают с ними риски и положительные эффекты различных вариантов и затем мотивируют женщин принять свое собственное решение.

Крупное исследование, изучающее исходы родов при ГД, концентрируется, главным образом, на самом диагнозе, чем на уровне сахара крови. Как результат в группе исследуемых женщин мы получаем в действительности сразу три группы:

женщины, у которых уже был диабет, диагностированный только во время беременности
женщины, диагностированные ГД с высоким уровнем сахара крови во время беременности
женщины, диагностированные ГД с нормальным уровнем сахара крови во время беременности

Для этой «перемешанной» группы Кокрейновский обзор (Cochrane Review) заключает: «Недостаточно данных, чтобы точно определить, есть ли разница для женщин с ГД в случае индукции родов или КС, либо в случае спонтанного начала родов или ожидания до срока 41 неделя» (срок 41 неделя указан, так как родовозбуждение на этом сроке становится стандартом для всех женщин).

Однако, все выглядит иначе, если мы рассматриваем женщин не по факту диагноза ГД, а с точки зрения уровня сахара крови во время беременности. В этом случае можно выделить две группы:

Женщина с нормальным уровнем сахара крови (и диагнозом ГД).

Дети этих женщин не страдают от высокого уровня сахара крови, так как у их матерей во время беременности не наблюдается гипергликемии. Эти дети могут весить при рождении 4 кг с той же вероятностью, что и дети женщин, не имеющие диагноза ГД. Ведение беременности таких женщин не должно отличаться от ведения беременности женщин без ГД, так как риски у них одинаковые. Целесообразность родовозбуждения для таких женщин не подтверждается исследованиями и клиническими протоколами. ВОЗ (WHO) рекомендует не предлагать родовозбуждение пациенткам с ГД, если только не наблюдаются другие отклонения в состоянии (например, изменение уровня сахара крови). Американский Колледж Акушеров Гинекологов (ACOG) (США) утверждает, что «у женщин с ГД при наличии регулярного контроля уровня сахара в крови обычно выжидают спонтанного начала родов по завершении доношенной беременности». Рекомендации Queensland Health (Австралия) также говорят, что при хороших значениях уровня сахара в крови у женщин с ГД нет показаний для родовозбуждения. Несмотря на эти достаточно ясные рекомендации медики часто назначают таким женщинам индукцию (возбуждение) родов просто на основании диагноза ГД.

Женщины с повышенным уровнем сахара крови (и диагнозом ГД)

Эта группа женщин имеет повышенный риск осложнений, связанных с гипергликемией во время беременности (см. выше). Однако, даже для этой группы женщин недостаточно данных, которые говорили бы о пользе родовозбуждения. Работа Бергера и Меламеда (Berger and Melamed (2014)) рассматривает сравнение сроков родов у женщин с ГД, включая риск родовозбуждения для женщин с ГД и их детей. Так же как и Кокрейновский обзор, упомянутый выше, исследователи не обнаружили достаточно данных, чтобы обосновать необходимость родовозбуждения для женщин с ГД; в заключение они пишут: «пока у нас нет достаточно данных, медики должны принимать во внимание последствия родовозбуждения для женщины, плода и новорожденного, сравнивать их с последствиями выжидательной тактики, привлекать пациентку к принятию решения и, как всегда, следовать главному принципу «не навреди».

Главное, что тревожит при высоком уровне сахара крови у беременных, это размеры ребенка (см. выше). Это часто становится аргументом для родовозбуждения. Дети с широкими плечиками с большей вероятностью могут получить в родах дистоцию плечиков. Так, беременности, где нет ГД, заканчиваются родами с дистоцией плечиков примерно в 1% случаев, если ребенок весит меньше 4 кг, и в 5-9% случаев, если дети весят больше 4 кг (Politi et al. 2010). Эти цифры могут быть выше для детей, чьи матери имели высокий уровень сахара крови, из-за распределения жировых отложений (плечи и верхняя половина тела). Однако, учащение случаев дистоции плечиков может быть следствием вмешательств, которые предлагают женщинам с подозрением на крупный плод. Например, если медик подозревает крупный плод, женщине с большей вероятностью предстоят вмешательства (окситоцин, кесарево сечение, наложение щипцов или вакуум-экстракция и т.д.) и сопутствующие осложнения независимо от того, действительно ли плод был крупным (Sadeh-Mestechkin et al. 2008; Blackwell et al. 2009).

Таким образом, неудивительно, что родовозбуждение до срока 40 недель снижает вероятность дистоции плечиков. Ребенок до срока 40 недель, конечно, будет меньше, чем после 40 недель, и, следовательно с меньшей вероятностью застрянет в родовых путях. В Кокрейновском обзоре (Cochrane Review), где сравнивается индукция родов до срока 40 недель с выжидательной тактикой, результаты гласят, что индукция родов до 40 недель у женщин с подозрением на крупный плод снижает частоту дистоции плечиков с 6,8% до 4,1%. Однако, одновременно исследователи обнаружили увеличение частоты серьезных разрывов промежности в группе, где роды возбуждались — до 2,6% по сравнению с 0,7% в группе, где применяли выжидательную тактику; также участились случаи желтухи новорожденных до 11% против 7%. И NICE guidelines и WHO guidelines утверждают, что индукция родов не должна назначаться просто из-за подозрения на крупный плод. Это особенно интересно, так как оба документа при этом поддерживают родовозбуждение в случае наличия ГД с высоким уровнем сахара крови, где единственным значительным фактором риска является подозрение на крупный плод.

Беременные с высоким уровнем сахара крови должны принимать во внимание риск дистоции плечиков с риском индукции родов (см. Berger and Melamed 2014), а также свою индивидуальную ситуацию и свои предпочтения. Многие женщины с повышенным уровнем сахара крови могут и рожают естественным путем, тем не менее, большинство женщин следуют рекомендациям лечащего врача и соглашаются на индукцию родов. Ниже некоторые предложения по снижению осложнений в родах женщин с высоким уровнем сахара крови во время беременности. Большинство этих рекомендаций применимо и к физиологическим, и к индуцированным родам, хотя в случае индуцированных родов размеры ребенка, скорее всего, будут меньше.

Увеличьте размеры таза — избегайте положений тела, при которых тазовые кости малоподвижны (то есть не сидите на копчике)
Увеличьте возможность ребенка двигаться. Активная мама предоставляет своему малышу возможность поворачиваться: для этого очень хорошо погружение в воду. Перерывы между схватками, когда матка расслаблена, также позволяют ребенку менять положение. Если схватки регулируются с помощью синтетического окситоцина, убедитесь, что между схватками имеется достаточное пространство для отдыха (не больше 4 схваток за 10 минут). Если у женщины стоит эпидуральная анестезия, то для свободного движения таза понадобятся медики / группа поддержки (например, расслабить таз покачиванием с помощью простыни или полотенца).
Наблюдение за уровнем сахара крови – если женщина на инсулине, то во время родов может быть необходим контроль этого показателя.
Избегайте вмешательств, которые связаны с разрезами — кесарево сечение или эпизиотомия.
Избегайте вмешательств, которые препятствуют инстинктивному поведению женщины на потугах. Если у нее стоит эпидуральная анестезия, избегайте ситуации, в которой надо тужиться по команде, пока головка ребенка не начинает давить на промежность; затем руководить потугами мягко, давая возможность матери и ребенку получить достаточно кислорода между схватками, а ребенку поворачиваться и двигаться. Не тяните за головку сразу после ее рождения; это может опустить плечики в таз до того, как они успеют повернуться. Если со следующей потугой нет никаких изменений (ни поворота, ни опускания), это подозрение на дистоцию плечиков, в таком случае следует поступать по протоколу.
После рождения ребенка не разделяйте его с матерью. Это вызовет реакцию стресса, в результате которой сгорит много гликогена (запасов глюкозы). Эти запасы будут нужны ребенку для восстановления метаболизма. Любые реанимационные мероприятия должны производиться без разделения ребенка и матери.
Длительный контакт кожа к коже поможет стабилизировать сердцебиение ребенка и температуру тела, снизить стресс и инициировать ранний старт грудного вскармливания — все это прекрасно для нормализации уровня сахара крови.
Обеспечьте раннее первое прикладывание к груди, затем регулярные частые прикладывания. Молозиво содержит достаточное количество глюкозы, помогающее новорожденному сохранять уровень сахара крови в границах нормы. Даже несколько капель молозива могут значительно повысить уровень сахара крови у малыша. Женщина может сцеживать и сохранять молозиво в конце беременности, чтобы в первые часы после рождения дать ребенку добавочную порцию молозива.
Контролируйте уровень сахара крови новорожденного, пока тот адаптируется к прекращению поступления материнской крови с высоким уровнем сахара. И наблюдения, и выполнение назначений может быть организовано без разлучения матери и ребенка. Разлучение матери и ребенка губительно по многим причинам, включая трудности со стабилизицией уровня сахара крови.
Наблюдайте ребенка в течение первой недели на предмет желтухи новорожденных. Как уже упоминалось выше, желтуха новорожденных распространена у малышей, имевших внутриутробно высокий уровень инсулина. Для лечения желтухи новорожденных ребенку может понадобиться фототерапия.

Выводы

Высокий уровень сахара крови влияет на рост и развитие ребенка, повышая вероятность последующих осложнений. Ярлык «гестационный диабет», тем не менее, порождает проблемы, так как критерии постановки диагноза плохо определены, также недостаточно данных, показывающих, что «навешивание ярлыка» (то есть постановка диагноза ГД) и само лечение улучшают исход для матери и ребенка. Протоколами не поддерживается возбуждение родов при ГД, за исключением случаев высокого уровня сахара крови. Возбуждение родов у женщин с высоким уровнем сахара крови до срока 40 недель снижает вероятность рождения крупного ребенка и дистоции плечиков, но повышает вероятность других осложнений. Ведение родов у женщин с гипергликемией должно фокусироваться на снижении вероятности дистоции плечиков и помощи новорожденному в нормализации его собственного уровня сахара крови.