Слабость родовой деятельности [транскрипт]

0

Слабость родовой деятельности (СРД) — состояние, при котором прогресс родов не укладывается в принятое понятие нормы. Сложность состоит в том, что для СРД не существует единых критериев диагностики и лечения — в нашей стране учебники говорят одно, протоколы по ведению родов — второе, а реальная практика на местах может отличаться и от того, и от другого. В России приняты следующие определения: 

  • Первичная СРД: неэффективные и слабые схватки, продолжающиеся с момента начала родов (до активной фазы)
  • Вторичная СРД: ослабление сократительной деятельности матки во вторую фазу (при нормальной активности в латентной фазе)
  • Слабость потуг: ослабление родовых сил во втором периоде родов

В России, в отличие от многих других стран, существует понятие первичной СРД — когда роды протекают замедленно начиная с латентной фазы. Другие страны не рассматривают латентную фазу в контексте слабости родовой деятельности.

Основной протокол по ведению родов предписывает ведение партограммы — инструмента для графического описания родов, в котором в первую очередь отображается скорость раскрытия шейки матки. 

Такой способ графического отображения родов предложил доктор Фридман в своих публикациях 1955-1956 годов. Он оценивал динамику раскрытия у женщин на протяжении всех родов, составлял графики раскрытия и высчитывал скорость раскрытия шейки на разных этапах родов. В его исследовании усредненная кривая раскрытия шейки была разделена на несколько фаз, отличающихся скоростью: 

  • латентная фаза от нуля до 2,5 см раскрытия, в которой скорость раскрытия была минимальна
  • фаза акселерации, когда скорость начинала возрастать
  • фаза максимального ускорения
  • фаза замедления

Средняя продолжительность латентной фазы составила в среднем 8,6 часов, активной — в среднем 4,9 часа. Максимальная скорость раскрытия в активной фазе составила 3 см в час, минимальная допустимая — 1,2 см в час.

Данные исследований доктора Фридмана на многие годы сформировали представления о том, сколько должны длиться роды и с какой скоростью должна раскрываться шейка матки, а также определили тактику ведения родов. 

 

В 2012 году исследователь Кэтрин Лафон сравнила данные о родах, их исходах, и самих рожающих женщинах на примере двух крупных исследований. Первое — данные о родах из Collaborative Perinatal Project, в котором собрана информация о родах с 1959 по 1965 год. Второе — данные Consortium on Safe Labor, где собрана информация о родах с 2002 по 2008 год. 

В проспективном исследовании СРР собраны данные о 54390 родах у 48197 женщин, в 12 университетских клиниках США: анамнез жизни, социоэкономический статус, и другие показатели. Участницы были под наблюдением во время беременности и в родах, наблюдение за детьми после родов продолжалось до 7 лет. 

CSL — ретроспективное когортное исследование, выполненное в период между 2002 и 2008 годом, в 12 клинических центрах и 19 госпиталях были собраны данные о 228668 родах. 

Для своего сравнения Кэтрин Лафон взяла 44669 случая родов из СРР и 98359 случаев родов из CSL (спонтанные роды у первородящих женщин). 

Большинство характеристик женщин, их родов и исходов для мамы и малыша статистически различались в этих двух группах. ЭА, КС и стимуляция родов окситоцином стали более распространены за эти годы, а щипцы и эпизиотомия — наоборот, сейчас выполняются реже. Женщины стали рожать своих первых детей позже, чем раньше и имеют больший вес — как до беременности, так и во время родов. 

 

Это сравнение показало, насколько другими были роды 50 лет назад и насколько они изменились сейчас — и возникает закономерный вопрос об использовании кривой Фридмана в настоящее время, для современных женщин в отличной от того времени парадигме родовспоможения. 

 

Еще один параметр, который измерял доктор Фридман — это продолжительность родов. В 2010 году Нил с соавторами опубликовали систематический обзор исследований, посвященных продолжительности родов у женщин в группе низкого риска — по их данным, средняя продолжительность активной фазы родов оказалась длиннее, чем в исследовании Фридмана – 6 часов. Скорость раскрытия также отличалась: только у половины женщин раскрытие шейки проходило со скоростью 1,2 см/час, и минимальная допустимая скорость составила 0,6 см/час (в исследовании Фридмана – 3 см/час и 1,2 см/час соответственно). 

В 2018 году другая группа исследователей опубликовала систематический обзор исследований по той же теме — Эдгардо Абалос с соавторами проанализировали 37 исследований с общим количеством женщин около 208 тысяч. Их данные также расходятся с теми результатами, которые были опубликованы доктором Фридманом.

 

Что же получается?

 

Если продолжить применять кривую Фридмана сейчас, то получится, что половина женщин рожает медленнее «нормы». И если такое большое количество женщин попадает под определение «не-нормы», то это может означать, что сами понятия ошибочны.

Если продолжить применять кривую Фридмана, то половина женщин будет получать диагноз слабости родовой деятельности и последующие за этим вмешательства – амниотомию, окситоцин для стимуляции родов, и кесарево сечение. 

 

Концепция нормальной длительности родов и нормальной скорости раскрытия шейки предполагает, что более долгие роды и более медленное раскрытие — ненормальны. Но так ли это? Что происходит, если ждать дольше? 

 

Большинство исследований посвящены сравнению исходов второй стадии родов в зависимости от ее продолжительности, только три исследования рассматривают исходы для длительной первой стадии:

  • Эти исследования охватывают более ста тысяч женщин, и не показывают различий в младенческой смертности. 
  • В одном исследовании показано более частое развитие анемии и необходимости в переливании крови у мам с длительной стадией раскрытия. 
  • Еще одно исследование обнаружило более высокую частоту госпитализаций в отделение реанимации, другое – увеличение частоты низких баллов по шкале Апгар.

 

Очень интересное исследование опубликовали итальянцы в 2016 году — они сравнивали разные тактики ведения родов, основой которых было применение кривой Фридмана или отказ от нее. 

При стандартной тактике УЗИ в родах не использовалось; мама находилась в родах преимущественно в положении на спине; для беременных низкого риска использовали периодическое выслушивание сердцебиения малыша, для высокого риска или при стимуляции родов – непрерывный КТГ-мониторинг; эмоциональное состояние мамы не учитывалось, еда в родах была запрещена; велись партограммы – при отсутствии динамики в течение 2 часов диагностировали слабость родовой деятельности, после чего производилась амниотомия, затем введение окситоцина, и последующее КС (с шагом в 2 часа).

При использовании комплексного подхода в родах проводилось УЗИ — и в случае выявления неблагоприятных положений малыша мамам рекомендовали специальные позы для формирования оптимального положения у ребенка; мама была свободна в выборе поз в течение родов и приветствовались вертикальные положения; с мамой на протяжении родов оставалась одна акушерка, которая налаживала контакт, еда и вода были в доступе; в этом случае также велись партограммы, но при отсутствии динамики в течение 2 часов проводили поиск причин в материнском состоянии или состоянии малыша и предпринимали попытки это изменить, амниотомия не проводилась, окситоцин вводили в низкой дозе. 

Авторы сравнивали количество вмешательств в обеих группах и низкую оценку по шкале Апгар для малышей. В группе стандартной тактики частота всех манипуляций была выше, чем в группе комплексного подхода. Разница в частоте вакуум-экстракции и низких баллов по Апгар была недостоверной. Отдельно авторы оценивали так называемый ятрогенный индекс — если предположить, что каждая участница исследования могла получить максимум 4 медицинские манипуляции (амниотомия, окситоцин, оперативные вагинальные роды и кс), то для группы стандартной тактики могло быть 864 потенциальных манипуляции, а в группе комплексного подхода — 812. Отношение между полученным количеством и потенциальным авторы определили как ятрогенный индекс. Этот индекс был значительно ниже в группе комплексного подхода к родам. 

Достаточно сложно применить одну и ту же схему или универсальную кривую раскрытия в родах для всех женщин и всех родов — потому что каждая мама имеет свой уникальный набор факторов, которые влияют на темп родов. Эти факторы можно разделить на три группы — относящиеся к состоянию матери (возраст матери, лишний вес, ожирение, первые роды, крупный малыш, заболевания мамы, роды двойни), к тактике ведения родов (применение ЭА, индукция родов, горизонтальное положение) и остальные (задний вид, дородовое излитие вод, дегидратация и асинклитическое вставление головки), которые не относятся к первым двум, но могут заметно влиять на то, как проходят роды.

К факторам, ускоряющим роды, относятся: стимуляция окситоцином, повторные роды, вертикальные положения во время родов и отсутствие ЭА. 

 

В последние десятилетия количество исследований, рассматривающих длительность родов и их исходы, значительно увеличилось и стали доступны новые доказательства. Поэтому в последние годы многие страны изменили свои руководства: Так, в 2014 году был опубликован консенсус ACOG/SMFM о безопасном предотвращении первичного КС (в США и многих других странах слабость родовой деятельности является основной причиной первичного кесарева сечения). В этом документе среди прочего были сформулированы и новые определения для активной фазы и ее длительности, а также для слабости родовой деятельности:

  • Для большинства женщин началом активной фазы следует считать 6 см раскрытия шейки матки. Поэтому до достижения раскрытия в 6 см не следует применять критерии прогресса для активной фазы.
  • Слабость родовой деятельности может быть диагностирована только после 6 см раскрытия и отошедших вод, плюс один из вариантов:
    • Отсутствие динамики раскрытия шейки после 4 и более часов адекватных сокращений матки
    • Отсутствие динамики раскрытия шейки после 6 и более часов недостаточных сокращений матки при условии стимуляции окситоцином

Всемирная Организация Здравоохранения в документе 2018 года “intrapartum care for a positive childbirth experience” определяет активную фазу родов как период времени, характеризующийся регулярными болезненными сокращениями матки, значительным сглаживанием шейки и быстрым раскрытием шейки матки от 5 см до полного. 

 

Исследования показывают, что при спонтанных родах замедление темпа раскрытия шейки до достижения 5-6 см не является признаком слабости родовой деятельности, и на этом этапе еще не обязательно использовать активную тактику. Вместо этого стоит продолжать наблюдение за роженицей, использовать стимуляцию окситоцином при необходимости или отпустить маму домой (если не было излития вод, и мама с малышом чувствуют себя хорошо). Если раскрытие больше 6 см и диагностирована слабость родовой деятельности, можно использовать амниотомию и стимуляцию окситоцином для ускорения родов и продолжать роды, пока мама и малыш здоровы. 

 

В 2012 году Гоэр и  Романо сформулировали четыре подхода, которые могут помочь справиться с внешними факторами, замедляющими роды. 

  • Предоставить женщине возможность двигаться, есть и пить при желании, занимать любые положения, в которых ей будет комфортно.
  • Место родов должно быть достаточно просторным для мамы и ее команды поддержки, в нем должно быть место для ходьбы, ванны или душа, фитболы или другие приспособления. Обстановка в комнате для родов, включая свет, звук и то, кто именно присутствует в ней, должна быть комфортна для мамы.
  • Любые манипуляции, которые ограничивают подвижность мамы, должны выполняться по медицинским показаниям. В случае, если они необходимы, следует максимально снизить их ограничивающие свойства (датчики КТГ, позволяющие ходить и принимать ванну, мяч-арахис при ЭА)
  • Персоналу следует быть поддерживающим, безоценочным и уважать желания женщины. Мама должна чувствовать свободу в выражении своих чувств и желаний

 

Слабость родовой деятельности может возникнуть и во втором периоде родов. В России это называют слабостью потуг.

 

ВОЗ определяет вторую стадию родов как “время между полным раскрытием шейки матки и рождением ребенка, в это время мама испытывает непреодолимое желание тужиться благодаря экспульсивным маточным сокращениям”. Относительно длительности потужного периода Всемирная Организация Здравоохранения говорит следующее: “Следует информировать мам, что длительность второй стадии значительно отличается у разных женщин. В первых родах обычно достаточно 3 часов для рождения малыша, в повторных родах – около 2 часов”. 

Воркшоп по предотвращению первичного КС предлагает такие временные рамки для второго периода родов: “Слабость родовой деятельности во втором периоде может быть диагностирована после 4 и более часов потуг у первородящих женщин с ЭА, после 3 и более часов потуг у первородящих женщин без ЭА; и после 3 и 2 и более часов у повторнородящих женщин с ЭА и без нее соответственно”.

 

Как и в случае с первой стадией родов, в случае слабости потужного периода важно понимать, как изменяются (если изменяются) риски для мамы и малыша, если потуги длятся дольше принятых норм. Исследований, посвященных сравнению материнских и младенческих исходов в зависимости от продолжительности второго периода родов в последние два десятилетия опубликовано достаточно много, но среди них пока есть только одно РКИ, остальные в большинстве своем про- или ретроспективные.

 

В исследовании 2016 года рандомизация в группы обычной тактики ведения потужного периода и продолжающегося наблюдения проходила в потужном периоде после достижения отметки в три часа. В исследовании приняли участие только женщины с эпидуральной анестезией — остальные либо родили своих малышей за меньшее время, либо отказались принять участие в исследовании. Всего авторы рассматривали исходы родов у 78 женщин (37 в группе обычной тактики и 41 в группе продолжающегося наблюдения). Это были мамы, рожающие своего первого ребенка, с нормальной КТГ в течение родов. 

В группе продолжающейся тактики мамам давали еще один дополнительный час на рождение ребенка, в группе обычной тактики – нет. По окончании выделенного времени в обеих группах женщины рожали — с помощью КС, вакуума или акушерских щипцов. 

Кроме ЭА, у большинства женщин, вошедших в исследование, были применены те или иные медикаменты: индукция родов у 43-54% и стимуляция у 81-83%. Если после полного раскрытия шейки у мамы не было позывов на потуги, потуги не форсировали, но включали время ожидания в общее время потужного периода. 93-97% женщин тужились лежа на спине. 

В группе продолжающейся тактики частота КС была ниже (19,5% в сравнении с 43,2%), а вагинальных родов – выше (51,2% в сравнении с 18,9%). Авторы работы подсчитали, что одна из четырех женщин, которой дали этот дополнительный час на потуги, избежит кесарева сечения. 

 

В 2006 году был опубликован систематический обзор восьми исследований, сравнивающих исходы для матери и ребенка при длительной второй стадии родов. 

Исследования были гетерогенны по составу и анализу (3 рассматривали только первородящих женщин, остальные не дифференцировали данные по паритету; одно исследование рассматривало только вагинальные роды, другое исследование исключало КС только из референсной группы).

В шести исследованиях длительность потуг менее 2 часов использовали как группу контроля, в остальных — применяли 30-минутные или часовые интервалы. 

Женщины с долгими потугами чаще рожали инструментально (вакуум, щипцы или КС) — отношение шансов для оперативных вагинальных родов было от 4,5 до 10,7, для КС — от 3,7 до 22,7. В 4 из 5 исследований было показано, что длительные потуги чаще приводят к послеродовому кровотечению (ОШ от 1,2 до 2,3); в 3 из 5 исследований обнаружили более частое развитие послеродовых инфекций (ОШ от 1,4 до 4,9). Различий в состоянии детей выявлено не было.

 

В многочисленных когортных исследованиях заметны несколько важных трендов: 

  • Длительность второй стадии у женщин с ЭА выше, чем без нее
  • Для мам долгий потужной период ассоциирован с более высокой частотой послеродовых кровотечений, инфекций и разрывов промежности 3-4 ст.
  • Большинство женщин даже с долгим потужным периодом родят вагинально, хотя риски кесарева сечения и инструментальных вагинальных родов повышаются
  • Для детей долгий потужной период ассоциирован с более высокой частотой низких баллов по шкале Апгар, переводов в реанимацию, родовых травм.

 

Самое свежее и достаточно крупное ретроспективное исследование прошлого года показало несколько отличающиеся результаты. В этом исследовании длительная вторая стадия определялась как длящаяся у первородящих мам более 3 часов с ЭА и более 2 часов без нее; для повторнородящих – более 2 часов с ЭА и более часа без нее.

Частота длительной второй стадии родов составила 9,7%, ее продолжительность в этом случае составила в среднем 162 минуты (у женщин с нормальной длительностью второй стадии ее средняя продолжительность составила 28 минут). 

Авторы показали, что длительный потужной период ассоциирован с более высокой частотой инструментальных вагинальных родов, ЭКС, дистоции плечиков и послеродового кровотечения.

Длительный потужной период был ассоциирован с более высокой частотой очень низких баллов (3 и менее на пятой минуте) по шкале Апгар (0,5/0,2%).

Кроме того, для женщин с ЭА и индукцией родов показано уменьшение частоты длительного потужного периода. Авторы объясняют такие результаты тем, что для женщин с ЭА применялись другие нормы по длительности потужного периода.

 

[pdf-embedder url=»https://doula.link/wp-content/uploads/2019/10/Slabost-rodovoj-deyatelnosti.pdf»]