Гестационный диабет [транскрипт]
Что происходит в теле при гестационном диабете? С пищей мы получаем глюкозу, а она является источником энергии для клеток. Глюкоза из пищи поступает в кровеносное русло в процессе пищеварения, а гормон инсулин помогает ей перейти из крови в клетки тела, где она будет преобразована в энергию для дальнейшего использования. Если глюкозы поступает больше, чем требуется энергии, то ее избыток перерабатывается в жиры и уходит на хранение.
Во время беременности происходит естественная перестройка метаболизма, и гормоны плаценты во второй половине беременности вызывают инсулинорезистентность – состояние, при котором клетки становятся менее чувствительны к инсулину. Обычно эта инсулинорезистентность компенсируется повышенной выработкой инсулина (иногда до 2-3 раз большей, чем обычно).
При гестационном диабете инсулинорезистентность может быть так высока, что тело не может выработать достаточно инсулина, чтобы ее компенсировать, и тогда глюкоза не уходит в клетки и накапливается в крови.
Это избыточное количество глюкозы поступает через плаценту к малышу, что увеличивает нагрузку на его поджелудочную железу – и она начинает вырабатывать больше инсулина (гиперинсулинемия), чтобы утилизировать всю глюкозу. Если глюкозы оказывается больше, чем нужно ребенку для своих энергетических процессов, то избыточное количество запасается в виде жира и белка и может привести к увеличению веса малыша (макросомия).
Распространенность гестационного диабета в разных странах зависит от нескольких факторов: этнической принадлежности, критериев диагностики и наличия скринингов на ГД.
- США: около 6% (если использовать критерии IADPSG, то до 18%)
- Англия и Уэльс: около 4,2%
- Другие страны – от 2 до 9%
Летом 2019 года была опубликована статистика основных показателей здоровья матери и ребенка в РФ за 2018 год, и в разделе про диабет приведены данные за несколько предыдущих лет:
- 2005 – 0,16%,
- 2010 – 0,36%,
- 2015 – 2,15%,
- 2017 – 4,45%,
- 2018 – 5,84%
До 2013 года в нашей стране не было скринингового обследования беременных для выявления ГД – письмо МинЗдрава о необходимости такой диагностики вышло в конце 2012 года, а в конце 2013 года были приняты Клинические Рекомендации по диагностике, лечению и послеродовому наблюдению при ГД. На внедрение новых рекомендаций всегда требуется время, особенно в масштабах целой страны, и например в Новосибирске в 2015 году еще не проводили ГТТ всем беременным. Весьма вероятно поэтому, что такое увеличение распространенности ГД в России связано не с повышением уровня заболеваемости, а с увеличением его выявляемости.
Определенные факторы увеличивают риск развития гестационного диабета. Часть из этих факторов неизменяемые – возраст, рост, семейный анамнез, акушерская история (ГД в предыдущей беременности, крупный ребенок в предыдущих родах, беременность двойней) или принадлежность к определённым этническим группам (азиаты, африканцы, американцы и некоторые другие). Часть факторов изменяемые – малоподвижный образ жизни, дефицит витамина Д, синдром поликистозных яичников или увеличение индекса массы тела.
На лишнем весе остановимся подробнее (слайд 5). Этот фактор является одним из самых исследованных факторов риска для ГД и сейчас есть данные, что с увеличением ИМТ происходит и увеличение частоты заболеваемости ГД. Но примерно четверть всех женщин с ГД при этом имеют нормальный вес. Возраст также также является фактором риска – с увеличением возраста от 20 до 25 лет риск ГД возрастает в несколько раз.
С увеличением возраста также растет частота случаев гестационного диабета.
Диагностика ГД
Клинические рекомендации по диагностике и лечению ГД предписывают двухфазную диагностику нарушений углеводного обмена во время беременности. Первая фаза происходит при первом обращении к врачу, когда всем женщинам назначают анализ на определение уровня глюкозы в венозной плазме натощак. Рекомендации позволяют использовать для первой фазы и другие варианты анализов, но на практике чаще всего используется именно первый вариант.
На этом этапе критерии диагностики ГД – показатели сахара в крови между 5,1 и 7 ммоль на литр – меньшее значение считается нормой, большее считается признаком СД, который впервые выявлен во время беременности.
Вторая фаза диагностики проводится на 24-28 неделе всем женщинам, у которых в первой фазе не было выявлено ГД или СД и заключается в проведении перорального глюкозотолерантного теста с 75 граммами глюкозы (женщины с СД и ГД, выявленными на первой фазе, далее наблюдаются у эндокринолога и им ГТТ не проводится).
Этапы проведения
Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3 дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8-14-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30-50 г углеводов. Пить воду не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, по возможности, следует принимать после окончания теста.
1-й этап. После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень глюкозы измеряется немедленно, т.к. при получении результатов, указывающих на манифестный СД или ГСД, дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится и тест прекращается. При невозможности экспресс-определения уровня глюкозы тест продолжается и доводится до конца.
2-й этап. При продолжении теста пациентка должна в течение 5 минут выпить раствор глюкозы, состоящий из 75 г глюкозы, растворенной в 250-300 мл теплой (37-40°С) питьевой негазированной воды. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.
3-й этап. Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой. При получении результатов, указывающих на ГСД после 2-го забора крови, тест прекращается и третий забор крови не производится.
HAPO study
В 2008 году было опубликовано исследование, посвященное связи уровней гипергликемии и исходов беременности и родов. Это исследование проводилось в 9 странах, нескольких центрах, и заключалось в том, что женщинам на сроке 24-32 недели проводили ГТТ, а результаты этих тестов скрывали и далее женщины вели привычный образ жизни. По этическим соображениям результаты анализов, свидетельствующие о ГСД или СД не скрывали и передавали беременных под дальнейшее наблюдение и лечение специалистам.
В исследовании приняли участие (ослепленные результаты) более 23 тысяч женщин. В ходе наблюдения также случайным образом определяли уровень глюкозы между 34 и 37 неделями беременности.
Авторы оценивали частоту следующих первичных исходов: большой вес ребенка при рождении, первичное кесарево сечение, гипогликемия и гиперинсулинемия (по уровню С-пептида в пуповинной крови) у малыша.
Вторичные исходы: преждевременные роды, дистоция плечиков или родовая травма, необходимость в реанимации, гипербилирубинемия, преэклампсия.
Авторы разделили измеренные уровни глюкозы на семь категорий – для измерений натощак, через час и через 2 после приема раствора глюкозы. (слайд 9)
По итогам исследования для веса ребенка и уровня С-пептида была выявлена сильная связь между уровнем глюкозы в крови и частотой этих исходов. В первой категории крупные дети рождались в 5,3%, в седьмой категории – в 26,3% случаев. В первой категории уровень С-пептида был повышен в 3,7%, а в седьмой – в 32,4%.
Для первичного КС и гипогликемии у детей такая связь была, но слабее выражена.
В отношении вторичных исходов было отмечено, что преэклампсия и дистоция плечиков связаны с повышенным уровнем глюкозы натощак, а для остальных исходов – с уровнем через 1 и 2 часа после приема раствора глюкозы.
Это исследование показало, что не существует какой-то особой отметки, после которой риски осложнений для мамы и малыша заметно возрастают – эта зависимость линейна, и с увеличением уровня глюкозы в крови все риски увеличиваются.
С одной стороны, это очень важные данные, с другой – от того, какие критерии для диагностики ГД будут использоваться, будет зависеть то, сколько женщин получат этот диагноз.
У этого исследования были и некоторые ограничения. Например, у нас нет ответа на вопрос, является ли повышенный вес ребенка тяжелым осложнением ГД или это физиологическое следствие.
Привычки питания мамы и ее набор веса в беременность могли влиять на статистику исходов, но это не оценивалось в исследовании.
После публикации результатов Hapo study многие международные акушерские и диабетические ассоциации стали пересматривать свои критерии диагностики ГД. Международная ассоциация по изучению диабета во время беременности IADPSG предложила использовать следующие критерии для диагностики ГД: 5,1/10,0/8,5 ммоль/л при измерении натощак, через 1 и 2 часа после ГТТ соответственно. Российские клинические рекомендации повторяют эти критерии.
ГД и макросомия
От 15 до 45% детей у матерей с ГД рождаются с весом более 4 кг (в сравнении с 12% у матерей без ГД).
Дети весом более 4 кг чаще получают какие-либо родовые травмы (3,4% против 1,6%) и чаще получают повреждения плечевого сплетения (0,7% против 0,4%), чем дети с весом менее 4 кг.
У детей с весом более 4,5 кг эти различия еще более заметны – для родовых травм это 14,5% против 1,6% и для повреждений плечевого сплетения 5,51% против 0,4% (в сравнении с детьми менее 4 кг).
Tehrani F.H.E. et al. Prevalence and Outcome of the Macrosomic Infants (Acta Medica Iranica, 2007)
ГД, индукция родов и частота КС
Исследование, проведенное Alberico с соавторами в 2017 году, проходило в восьми госпиталях в Словении, Италии и Израиле. У всех участниц был диагностирован ГД по критериям IADPSG, а других проблем со здоровьем не было. 214 участниц были рандомизированы в группу индукции родов на сроке от 38 до 39 недель, и другие 211 участниц рандомизированы в группу ожидания самопроизвольного начала родов (вплоть до 41 недели), если не появится медицинских показаний к индукции. В этой группе всем участницам проводили КТГ дважды в неделю до наступления родов.
При сравнении групп сразу после рандомизации авторы отметили, что в группе индукции только 56% женщин принимают медикаменты — в сравнении с 76% в группе выжидательной тактики. Это говорит о том, что исходно группы не были полностью схожи между собой. Однако количество участниц, которые успешно контролировали свой уровень сахара, было одинаковым в обеих группах, и авторы решили продолжать исследование.
Авторы обнаружили, что между группами не было различий по количеству детей весом более 4 кг, риску дистоции плечиков, проблем с дыханием, частоте низкого сахара в крови у детей или по необходимости в реанимации. В группе индукции большее количество детей имели желтуху (10% в сравнении с 4%).
Для матерей не было выявлено различий в риске КС, инструментальных родов, послеродовых кровотечений и необходимости в реанимации. Частота родов без повреждения промежности также не различалась между группами. В ходе исследования не было случаев смерти матерей или младенцев.
Другое крупное исследование, которое рассматривало связь индукции и исходов родов для матерей, включало более 8 тысяч женщин с диагностированным ГД. Авторы этого исследования обнаружили, что индукция на 38 или 39 неделях приводит к снижению частоты КС, эклампсии и преэклампсии, и к увеличению частоты применения ЭА в сравнении с выжидательной тактикой на тех же сроках. Для матерей первого ребенка снижение частоты КС было показано только для индукции в 39 недель в сравнении с выжидательной тактикой до 40+ недель (19.6% и 22.9% соответственно)
ГД, индукция родов и младенцы
В том же исследовании авторы оценивали исходы родов для младенцев — вес, желтуха, гипогликемия, необходимость в реанимации.
Дети, рожденные от матерей с ГД при использовании индукции в 38 недель, реже весили более 4 кг (в сравнении с выжидательной тактикой на том же сроке), но у них чаще наблюдались гипогликемия, желтуха или необходимость в реанимации. Индукция на сроке 39 недель не показала таких рисков, а индукция в 38 недель в сравнении с индукцией в 39 недель чаще приводила к необходимости реанимационных мероприятий для ребенка.
Методы лечения: диета
Обычно изменения питания снижает риск наиболее важных перинатальных исходов в сравнении с рутинным ведением беременности. Например, риск макросомии снижается вдвое (ОР 0.46, 95% ДИ 0.36-0.60), а риск КС снижается на 14% (ОР 0.86, 95% ДИ 0.77-0.95) при сравнении изменения питания и рутинного ведения. Однако риск предвзятости в таких исследованиях обычно высок, а методология может вызывать сомнения (особенно на этапе рандомизации).
Методы лечения: изменение образа жизни
Несколько Кокрейновских обзоров рассматривали эффективность различных вариантов лечения ГД в отношении перинатальных исходов. В недавно опубликованном обзоре собрана информация из 14 таких систематических обзоров, и данные из 10 обзоров объединены в огромный мета-анализ (128 исследований, около 18 тысяч женщин). Авторы обзора рассматривали изменения в питании, физические упражнения, инсулин и сахароснижающие препараты, добавки, изменение образа жизни, акушерские стратегии (индукция или плановое КС).
Изменения образа жизни в комбинации с другими вариантами лечения оказались единственным эффективным вариантом лечения ГД.
В минимальном варианте изменения образа жизни включают в себя здоровое питание, физические упражнения, самоконтроль уровня сахара в крови. Среди женщинв группе изменения образа жизни 10% дополнительно принимали фармакологические препараты (инсулин или пероральные сахароснижающие лекарства), если требовалась дополнительная помощь в коррекции уровня сахара в крови.
Те участницы, которых рандомизировали в группу изменения образа жизни, на 40% реже рожали детей, крупных для своего гестационного возраста. Также у них на 62% реже случалась дистоция плечиков.
Не было надежных доказательств различия между группами по частоте преэклампсии, КС, развитию диабета второго типа у матерей, травмы промежности или индукции родов.
Инсулин и метформин
В обзоре исследований методов лечения ГД сравниваются применение метформина, инсулина, глибенкламида и их любых комбинаций (в России применяется только инсулин). Несмотря на количество исследований, их сила и доказательства не позволяют сделать однозначные выводы об эффективности этих методов лечения. Есть данные, что метформин на 25% уменьшает риск макросомии в сравнении с инсулином. Однако пероральные сахароснижающие препараты проникают через плаценту (в отличие от инсулина) и могут каким-либо образом влиять на ребенка — пока информация о последствиях их применения очень ограничена.
Инсулин пока является основным препаратом для коррекции уровня сахара в крови, однако некоторые исследования показывают, что его применение может повышать риск гипертензионных расстройств.
Долгосрочное влияние
От 15 до 70% женщин могут иметь сахарный диабет в будущем (обычно второго типа). такой большой разброс в вероятностях обусловлен в первую очередь этнической группой и критериями установления диагноза ГД.
- Женщины с ГД в 7 раз чаще заболевают СД 2 в сравнении с женщинами без ГД.
- Женщины с ГД чаще страдают ожирением, гипертензией и метаболическим синдромом, что является фактором риска развития ССЗ.
- Дети от матерей с ГД чаще страдают ожирением, повышенным АД, инсулинорезистентностью и дислипидемией, и имеют повышенный риск по развитию СД2 и ССЗ.
Несмотря на то, что женщины с ГД находятся в группе повышенного риска по развитию диабета второго типа, исследования показывают, что и в этом случае можно снизить риск его развития. Несколько РКИ показали, что снижение веса и увеличение физической активности снижают риск развития СД2.
[pdf-embedder url=»https://doula.link/wp-content/uploads/2019/10/Gestatsionnyj-diabet.pdf»]