Сара Бакли. Гормоны в родах

Гормональная физиология родов: Доказательная база и выводы, актуальные для женщин, детей и системы родовспоможения

Данная публикация может свободно распространяться в электронном виде исключительно для некоммерческого использования, при условии сохранения целостности материала, включая соблюдение авторских прав (копирайта и данного дисклеймера). По вопросам использования для любых других целей, за исключением короткого цитирования с указанием источника, пожалуйста, обращайтесь в организацию Childbirth Connection, National Partnership for Women & Families.

Дисклеймер:
Информация, содержащаяся в данном материале не предназначена как замена профессиональным рекомендациям для квалифицированного персонала, работающего в области родовспоможения.

При цитировании рекомендовано указывать авторство следующим образом:
Buckley, Sarah J. Executive Summary. In Hormonal Physiology of Childbearing: Evidence and Implications for Women, Babies, and Maternity Care. Washington, D.C.: Childbirth Connection Programs, National Partnership for Women & Families, January 2015.

Материал целиком на английском доступен по ссылке www.ChildbirthConnection.org/HormonalPhysiology

Адрес организации: 1875 Connecticut Avenue NW, Suite 650, Washington, D.C. 20009
phone: 202-986-2600 • fax: 202-986-2539 • e-mail: info@nationalpartnership.org

www.NationalPartnership.org Transform.ChildbirthConnection.org www.ChildbirthConnection.org

Содержание

• Физиологическое начало своевременных родов
• Возможные результаты запланированных родов (стимулированных)
• Окситоцин: естественная физиология
• Типичный подход к родам в клиниках, способный повлиять на работу окситоцина
• Естественная работа бета-эндорфинов
• Типичный подход к родам, способный повлиять на работу бета-эндорфинов
• Естественная физиология работы эпинефрина и норэпинефрина и связанных с ними гормонов стресса
• Типичный подход к родам, способный повлиять на эпинефрин, норэпинефрин и гормоны стресса
• Естественная работа пролактина
• Типичный подход к родам, способный повлиять на работу пролактина
• Выводы и рекомендации

---

Введение

Аннотация

Данный доклад исследует текущее понимание гормональной физиологии родов, начиная со сравнительных наблюдений процессов при естественных родах и запланированных родах, дальнейшие главы затрагивают воздействие четырех гормональных комплексов, имеющих наибольшее значение в родах: это окситоцин, бета-эндорфины, эпинефрин-норэпинефрин (адреналин-норадреналин) и связанные с этой диадой гормоны стресса, а также пролактин. Каждая глава описывает, как физиологически выражается действие гормонов, затем описывается возможное воздействие на эти процессы со стороны типичных практик и вмешательств, характерных для современного подхода к родовспоможению в клиниках. В последней главе представлены выводы, сводная таблица и рекомендации.

“Гормональная физиология беременности и родов” как термин означает репродуктивные биологические процессы, начиная от беременности и вплоть до послеродового периода и раннего младенчества в связи с эндогенными (присущими и сразу присутствующими у ребенка) гормональными настройками. “Физиологичные (естественные) беременность и роды” означают беременность и роды, следующие естественным биологическим процессам. Согласованные и однозначные данные подтверждают, что физиологичная беременность и роды предрасполагают к наиболее положительным результатам как у рожениц, так и у новорожденных, обеспечивая готовность (полную зрелость плода) к родам и безопасность самих родов, тем самым увеличивая эффективность усилий в родах, также обеспечивая психологическую помощь при стрессе и боли, связанных с проживанием самих родов, также обеспечивая благополучные трансформации женщины и младенца и их адаптацию, оптимизируя грудное вскармливание и налаживание “бондинга”, первичной привязанности матери и младенца, среди прочих положительных эффектов.

В перинатальный период мать и дитя очень чутко реагируют на любые гормональные колебания и изменения в других биологических процессах. Подходы и практики, которые обеспечивают (предоставляя системные возможности и озвучивая соответствующие рекомендации) и поддерживают (непосредственно через применение), и защищают (обеспечивая спокойствие) физиологичную беременность и роды, могут оказывать существенные и далеко идущие позитивные эффекты – как, например, поддержку грудного вскармливания.

Современная система ведения беременности и родов очень сильно выигрывает от применения новейших научных данных и от высокой квалификации врачей и их верности своему делу, особенно это применимо к мамам и малышам, требующим особого внимания и подхода. Тем не менее, массовые вмешательства и процедуры в ходе здоровой беременности и родов могут оказаться неполезными для здорового большинства. Наблюдения как за людьми, так и за животными и современное понимание физиологических процессов подводят к выводу, что распространенные действия и вмешательства в консультациях и роддомах могут оказывать влияние на гормональную настройку как женщины, так и младенца; эффекты на гормональный баланс и последствия для матери и/или ребенка могут быть как текущими, так и долгосрочными. Например, роды посредством кесарева сечения, проводимого до начала естественного родового процесса, связывают с пониженным уровнем эпинефрина и норэпинефрина у плода/новорожденного, в связи с пропуском “катехоламинового всплеска”, что, в свою очередь, может способствовать увеличению риска развития патологий дыхательной системы и других осложнений. Согласно текущим исследованиям человеческой физиологии и серьезным, уже завершенным, исследованиям физиологии животных, гормональные сбои в перинатальном периоде могут иметь и более долгосрочные последствия как для матерей, так и для младенцев.

Основные принципы и темы, затрагиваемые при рассмотрении гормональной физиологии, будут регулярно повторяться в результатах данного доклада, подчеркивая глубокие взаимосвязи на самых разных уровнях и на разных этапах, начиная с эволюционного обоснования:

Эволюционное обоснование. Гормональная настройка, обеспечивающая процессы  беременности и родов обтачивалась эволюцией в течение миллионов лет, оптимизируя эти процессы. Выживание матери и ребенка, очевидно, являются принципиально важными для успешного размножения, но не менее важными для выживания в долгосрочной перспективе являются успешное грудное вскармливание и немедленное установление привязанности между матерью и ребенком сразу после его рождения. Эти процессы дирижируются гормонами и накрепко переплетены с биологическими процессами, происходящими в течение родов. Поэтому любой гормональный диссонанс, нарушение в гормональной настройке в перинатальный период может оказывать воздействие не только на период схваток и родов, но также на грудное вскармливание и установление привязанности. Поскольку в репродуктивном плане люди весьма схожи с другими млекопитающими, то исследования физиологии млекопитающих помогает пролить свет на гормональную физиологию человека, особенно в областях, где возможности реальных исследований на людях на данный момент ограничены.

Диада мать-младенец. Гормональная физиология – это взаимосвязанные, взаимопроникающие, скоординированные и обоюдо-регулируемые процессы в системе матери и младенца ради оптимизации результатов для обоих. Например, совершенно точно можно сказать, что готовность к родам “координируется” между матерью и плодом перед началом физиологических, естественных родов для того, чтобы роды прошли наиболее эффективно как для матери, так и для ребенка. Точно также контакт кожа-к-коже сразу после рождения взаимно настраивает окситоциновые системы матери и новорожденного. Общий принцип таков, что воздействия, оказываемые на гормональную физиологию матери воздействуют также и на гормональную настройку новорожденного, также верно и обратное.

Благоприятный путь естественной гормональной регуляции родов. Беременность и далее схватки, роды, грудное вскармливание и установление привязанности между матерью и младенцем – на всех этих этапах гормональные процессы, физиологически свойственные этим этапам, запускаются заранее и подготавливают условия для успешного прохождения всех процессов и удовлетворения всех биологических нужд. Например, предродовое увеличение количества рецепторов окситоцина в матке способствует установлению адекватной скорости родов (способствует “эффективному” протеканию родов – т.е. в оптимальном темпе), а предродовое увеличение количества рецепторов эпинефрина и норэпинефрина улучшает адаптацию плода к гипоксии в процессе прохождения родовых путей и далее обеспечивает эффективное прохождение “перехода” (полного запуска собственных систем жизнедеятельности новорожденного под воздействием испытываемого им выброса катехоламинов).

Внутренняя взаимонастройка гормональных систем. Гормональные системы, которые здесь описываются, сложным образом взаимодействуют в перинатальный период. В том числе, одни гормоны обеспечивают или предотвращают действие других. Это может увеличивать гормональное воздействие, приводя к пикам, характеризующим физиологичные (естественные) роды. Например, на последних этапах потуг пики окситоцина обеспечиваются одновременным повышением уровня пролактина и самого окситоцина, что помогает лучше тужиться. Похожим образом излишний стресс и гормоны стресса могут прервать естественное течение родовых процессов, взаимодействуя с другими гормонами.

Каскад вмешательств. Нарушения в гормональной настройке могут усиливаться, когда одно медицинское вмешательство вынуждает прибегать к следующему, необходимому для мониторинга, предотвращения или срочных действий по отношению к осложнениям, вызванным первым вмешательством. Подобное увеличение технологических вмешательств может еще больше нарушать физиологичную работу гормонов и в результате еще более подвергать мать и дитя различным рискам. Например, сокращение количества эндогенного окситоцина, обычно наблюдаемое как следствие применения эпидуральной анестезии, может приводить к необходимости компенсации посредством использования синтетического окситоцина. Длительное применение синтетического окситоцина может снижать чувствительность окситоциновых рецепторов и увеличить риск послеродовых кровотечений.

Вероятность долгосрочных осложнений. Нефизиологичные процедуры или введение нефизиологичных веществ в течение чувствительного перинатального периода могут нарушить работу гормональной системы у младенца и этим увеличить риск возникновения или усиления осложнений (в том числе долгосрочных) биологического, поведенческого порядка, а также связанных с общим развитием – подобные процессы наблюдаются у потомства у животных и, похоже, передаются посредством эпигенетического программирования. Существует весьма ограниченное количество качественных, долгосрочных исследований на людях касательно эффектов от применения медикаментов и медицинских вмешательств на плоде или новорожденном. Поэтому текущий подход к определению безопасных и эффективных практик в ведении беременности и родов, опирающийся на доказательную медицину, не может предоставить адекватные рекомендации по безопасным практикам для матерей и новорожденных – поскольку доказательная медицина пока что использует краткосрочные наблюдения и ограниченную оценку состояний младенца, зависящих от гормональной регуляции (таких как сосание/кормление). Также, принятые соображения относительно воздействия медикаментов на плод и новорожденных (например, дозы, длительность воздействия, метаболизм медикамента) могут оказаться не годными, небезопасными для ребенка. Количество пробелов и недостаточная проработка темы долгосрочных эффектов предполагают, что исследовательская работа должна стать приоритетной, и что следует поддерживать рекомендацию по возможности избегать ненужных вмешательств.

Физиологичное (естественное) начало своевременных родов

Физиологичное (спонтанное) начало родов – сложный процесс, который пока еще не до конца изучен. Считается, что поскольку крайне важно выживание, то момент начала родов, по сути, определяется готовностью (зрелостью) плода, которая соотносится с выработкой кортизола и координируется с готовностью матери к началу родов (которое соотносится с выработкой эстрогенов и другими процессами). Время начала физиологичных родов сложно предугадать, поскольку нормальная длительность беременности – относительно широкое понятие.

Когда физиологичные роды начинаются в положенный срок, все системы матери и плода запускаются синхронно и сонастраиваются для безопасных, эффективных схваток и родов, оптимального прохождения послеродовых переходных состояний (включая установление грудного вскармливания и привязанности между матерью и новорожденным) – таково понимание процессов в свете изучения физиологии и исследований, как на животных, так и на людях.

Одни физиологические процессы, подготавливающие к родам, запускаются за недели, другие за не сколько дней и часов (согласно исследованиям на животных) до начала схваток. Подготовительные процессы у женщин включают:

• возрастание уровня эстрогенов, что настраивает матку на активные сокращения
• подготовка шейки матки, вызываемая увеличением воздействия окситоцина и простагландина (уровень гормонов, количество рецепторов)
• увеличение воспаления, которое также подготавливает шейку матки и саму матку
• увеличение количества рецепторов окситоцина обеспечивает более эффективные схватки и легкое рождение плаценты
• процессы, способствующие уменьшению кровотечений
• увеличение количества центральных рецепторов бета-эндорфинов в головном мозге (исследовано на животных) – способствует эндогенному обезболиванию в родах

• увеличение количества рецепторов окситоцина и пролактина (центральных, а также в ткани молочных желез, исследовано на животных) – способствует появлению молока и установлению первичной привязанности сразу после родов.

Подобным образом предродовые и родовые процессы предопределяют и преднастраивают адаптацию новорожденного к прохождению родовых путей (к потугам) и пик готовности к главному переходу, к переходу во внешнюю жизнь. Перечислим эти процессы:

• предродовое дозревание легких и других органов и систем, а также процессы, изгоняющие жидкость из легких во время родов
• предродовое развитие нейрозащитных процессов с участием окситоцина (исследовано на животных)
• предродовое увеличение количества эпинефрин-норэпинефриновых рецепторов, что предохраняет от гипоксии в родах
• посредством эпенифрин-норэпинефринового (катехоламинового) всплеска на позднем этапе родов
• сохранение кровоснабжения сердца и мозга и определенный защитный эффект для нервной системы за счет выброса катехоламинов
• во время родов катехоламины подготавливают организм новорожденного к запуску процессов дыхания, независимого получения энергии, синтеза глюкозы и терморегуляции

Возможные последствия запланированных родов

Запланированные роды (стимулированные, либо посредством кесарева сечения до начала родовых процессов) при некоторых обстоятельствах могут иметь определенные преимущества для матери и/или ребенка, но также могут существенно нарушать процессы, названные выше.

Вероятные последствия запланированных родов для матери включают:

• • уменьшение эффективности маточных сокращений, приводящее к рискам угасания родовой деятельности и необходимости применения инструментального пособия в родах, а также к рискам послеродового кровотечения (стимуляция, кесарево сечение)
  • сокращение количества рецепторов окситоцина более всего в молочных железах и в мозге (согласно исследованиям на животных) может негативно сказываться на качестве грудного вскармливания, общей адаптации к материнству, на установлении привязанности между матерью и младенцем (как при стимуляции, так и при КС)

Вероятные последствия запланированных родов для ребенка включают:

• • • Незрелость защитных процессов, включая естественный всплеск катехоламина, что повышает чувствительность ребенка к гипоксии в родах и синдрому дистресса плода (индукция родов)
    • увеличенные риски послеродовых трудностей с дыханием, гипогликемии и гипотермии из-за недостаточного выброса катехоламинов (при запланированном кесаревом сечении)
    • меньшая зрелость мозга, уменьшение количества гормонов ЦНС и меньшая зрелость прочих систем (при стимуляции и плановом КС)
    • долгосрочные осложнения у потомства (исследовалось на животных), по-видимому, реализуются посредством эффекта эпигенетического программирования (при КС; также, видимо, допустимо применять те же выводы к стимулированным родам)

Учитывая высокий процент запланированных родов, это очень существенные пробелы в знаниях.

Нормальная работа окситоцина

Окситоцин – мощный гормон репродуктивной системы, имеющий широкое воздействие на мозг и физиологическое состояние у млекопитающих. Например, окситоцин регулирует выброс спермы, схватки и приход молока. Окситоцин также уменьшает стресс, активируя парасимпатическую нервную систему, обеспечивающую спокойствие, чувство контакта и связи, восстановительные процессы и процессы роста, а также подавляет страх и стресс: нейтрализует действие гормонов стресса и способствует социализации. У окситоцина короткий период полураспада, но его воздействие может растягиваться, поскольку он “настраивает” работу других систем, использующих гормоны ЦНС (то, что называется нейромодуляцией).

В перинатальном периоде окситоцин “оптимизирует” процесс схваток, рождения ребенка и послеродовые состояния мамы и малыша посредством:

• выброса окситоцина в кровь матери, что вызывает регулярные сокращения матки, включая особенно мощный выброс окситоцина при приближении к потугам, далее помогающий тужиться более эффективно (рефлекс Фергусона)
• расслабляющего и обезболивающего воздействия на матерей и новорожденных в послеродовой период
• положительной обратной связи центрального окситоцина, которая обеспечивает дальнейший выброс окситоцина, что особенно важно при многоплодных родах, где подобный эффект способствует дальнейшему усилению воздействия различных “родовых” гормонов (исследовано на животных)
• послеродовой адаптации матери, которая уменьшает стресс и увеличивает коммуникабельность, активирует центры вознаграждения, через которые запечатляется удовольствие от контакта с младенцем и от заботы о нем, что вместе способствует успешному выживанию ребенка.

Максимальное воздействие этих факторов обеспечивается увеличением количества рецепторов окситоцина в матке (согласно исследованиям на людях), а также в мозгу и тканях молочной железы (согласно исследованиям на животных).

Первый час после родов – очень важный период сонастройки, в течение которого контакт кожа-к-коже провоцирует максимальное воздействие окситоцина. Это важно:

• для более интенсивных маточных сокращений, способствующих сокращению риска послеродового кровотечения
• для естественного согревания новорожденного, чему способствует расширение сосудов в груди только что родившей женщины
• для обусловленного гормональным фоном установления бондинга между матерью и младенцем
• для поступления первого молока (молозива) и начала ГВ – поскольку контакт кожа-к-коже также уменьшает стресс у матери и новорожденного, и это благоприятно для прихода молока

Общепринятые процедуры и практики в родильных отделениях, способные повлиять на физиологическое выделение окситоцина

Общепринятые в родильных отделениях практики и процедуры могут нарушить эти и другие положительные окситоциновые эффекты, как краткосрочные, так и длительного воздействия для матерей и младенцев. Качественных исследований пока не хватает.

При некоторых обстоятельствах применение синтетического окситоцина для стимуляции родовой деятельности может быть на пользу, но известны и негативные последствия от его применения, как для матерей, так и для младенцев. Считается, что синтетический окситоцин не проникает в мозг роженицы в физиологически адекватном количестве, поэтому успокаивающий и обезболивающий эффекты могут отсутствовать. Но когда синтетический окситоцин используют для стимуляции маточных сокращений, посредством циклов положительной обратной связи возможен последующий выброс собственного окситоцина, что далее усилит схватки, ускорит роды и к, собственно, приведет к продолжению выброса собственного окситоцина.

Присутствие синтетического окситоцина может влиять на собственный окситоцин матери и физиологические процессы у матери. Возможны следующие эффекты:

• гиперстимуляция матки может вызывать гипоксию плода и требует мониторинга
• более интенсивные сокращения и более сильные болевые ощущения (поскольку только собственный окситоцин дает обезболивающий эффект)
• длительное или чрезмерное использование синтетического окситоцина вызывает потерю чувствительности рецепторов окситоцина в организме, что уменьшает интенсивность маточных сокращений, растягивает потуги, чаще требует применения инструментов и/или приводит к послеродовому кровотечению
• нарушение установления ГВ поведения у новорожденного, в связи с чем далее уменьшается выброс собственного окситоцина у матери, что может способствовать укорачиванию срока ГВ в целом.

Принципы физиологии, исследования на животных и эволюционные наблюдения за человеком говорят о том, что применение синтетического окситоцина в перинатальном периоде может иметь и более длительное воздействие на потомство. Качественных исследований на эту тему пока что мало, но предположительно механизмы воздействия такие:

• прямое воздействие синтетического окситоцина на работу мозгового гормона у плода (проникает через плаценту)
• косвенные сигналы, передаваемые окситоцином матери мозгу плода
• косвенные эффекты от субклинической гипоксии
• нарушается защита нервной системы плода (выявлено в исследованиях на животных)
• взаимодействие синтетического окситоцина с другими процессами (например, с эпидуральной анестезией) с соответствующими последствиями для плода/новорожденного
• программирование гормональной системы ребенка на долгий срок, скорее всего посредством эпигенетических изменений (данные из исследований на животных)
• косвенное воздействие посредством нарушения выработки собственного окситоцина у матери, в результате чего нарушается привязанность к ребенку, ощущение удовольствия (вознаграждения) от заботы о нем и кормления, сам процесс кормления и/или взаимная сонастройка с новорожденным.

Эпидуральная анестезия уменьшает количество собственного окситоцина в родах, судя по всему, посредством “онемения” сенсорных систем, дающих обратную связь мозгу для выработки окситоцина. Вероятные последствия включают:

• более длительные роды, требующие более широкого применения синтетического окситоцина
• более длительные потуги и возрастающая необходимость инструментального родоразрешения
• нарушение процессов, отвечающих за адаптацию матери и установление привязанности к младенцу

Все это также может негативно сказываться на новорожденном, но качественных исследований так же не хватает.

При родах посредством кесарева сечения целиком исключаются все подготовительные процессы у матери и у плода, происходящие под воздействием собственного окситоцина. При любом КС полноценный окситоциновый процесс, включающий мощный выброс окситоцина на последнем этапе родов и послеродовые окситоциновые пики могут вообще отсутствовать либо происходить в существенно подавленном виде.

Было также обнаружено негативное воздействие КС на процесс установления грудного вскармливания, адаптацию матери и интенсивность послеродового кровотечения.

Запланированное КС, проводимое после физиологического начала родов может меньше подавлять участие собственного окситоцина, чем в условиях, когда кесарево сечение делается до начала естественных родов.

Разлучение здоровой матери и новорожденного может негативно повлиять на работу окситоцина, среди возможных последствий:

• • отсутствие контакта кожа-к-коже приводит к сокращению количества окситоцина, и отсутствие такого контакта увеличивает стресс и количество гормонов стресса в организме новорожденного, также к гипогликемии и гипотермии
  • мешает начать ГВ и обеспечить успешность ГВ в долгосрочной перспективе
  • провоцирует недостаточность выработки материнских гормонов и недостаточную адаптацию матери, что нарушает установление привязанности между матерью и младенцем в более долгосрочной перспективе

Исследования на животных демонстрируют, что эпигенетически окситоциновая система у потомства формируется в зависимости от качества материнского ухода и заботы о новорожденном: программируется способность потомства реагировать на стресс и то, насколько самки в свой черед смогут заботиться о собственном потомстве.

Нормальная работа бета-эндорфинов

Бета-эндорфины являются эндогенными опиоидами, действие которых заключается в обезболивании, они также способствуют адаптации к стрессу и боли.  Также они активируют систему вознаграждения и центр удовольствия в мозге, что формирует и поощряет репродуктивное и социальное поведение.

Помимо этого, они поддерживают иммунную функцию, физическую активность и психологическое благополучие.

В родах и послеродовом периоде бета-эндорфины обеспечивают:

• естественное (эндогенное) обезболивание, обусловленное предродовым увеличением количества центральных рецепторов (данные исследований на животных) и далее увеличением количества бета-эндорфинов в крови по мере развития родового процесса
• измененное состояние сознания, помогающее выдерживать стресс и боль
• защиту нервной системы плода от гипоксии (данные исследований на животных)
• благодаря послеродовым пикам бета-эндорфинов (а также окситоцина) роженица может испытать эйфорию, реагируют центры вознаграждения, закрепляется связь удовольствия с контактом с младенцем и заботой о нем
• вознаграждение и, соответственно, поддержку грудного вскармливания как для матери, так и для ребенка
• уменьшение стресса, который испытывает новорожденный сразу после родов (в том числе, этому способствует присутствие бета-эндорфинов в молозиве)

Повышенный уровень стресса у матери в родах может привести в супрафизиологическому уровню бета-эндорфинов, что может подавлять работу собственного окситоцина и замедлить процесс родов (данные исследований на животных). И наоборот, слишком низкий уровень бета-эндорфинов может не справиться со стрессом роженицы и обезболиванием и не сможет обеспечить удовольствие и “вознаграждение” после родов. Оптимальный уровень бета-эндорфинов для уменьшения стресса, для обезболивания и для поддержания эффективного темпа развития родов может быть разным для разных женщин.

Общепринятые процедуры и практики в родах, способные сказаться на работе бета-эндорфинов

В родах женщины могут испытывать дополнительный стресс в связи с процедурами и вообще обращением со стороны тех, кто им помогает (персонала) и вообще с окружающей обстановкой (например, незнакомая обстановка, тревожная, не уединенная). Это может спровоцировать избыточный уровень бета-эндорфинов и замедлить роды. Механизмы действия стресса до конца не ясны, но могут также включать воздействие или недостаток окситоцина и/или эпинефрина-норэпинефрина.

Обезболивание в родах, эффективно справляющееся с болью, также несколько понизит уровень бета-эндорфинов. Это может оказаться полезным, если чрезмерный стресс замедляет роды. Но важно помнить, что снижение уровня бета-эндорфинов (такое как при применении эпидуральной анестезии) также может ослабить активацию центра послеродового “вознаграждения” и запуск последующих процессов: может повлиять на адаптацию матери и формирование у нее привязанности, т.к. эти процессы регулируются гормонами, в т.ч. окситоцином.

Случается, что женщины, прошедшие кесарево сечение, не испытывают предродового увеличения количества опиоидных рецепторов (выявлено в исследованиях на животных), также и пиков бета-эндорфинов в процессе родов и/или в послеродовом периоде у них не происходит активация центра вознаграждения. Новорожденные, рожденные путем КС демонстрируют пониженный уровень бета-эндорфинов в момент рождения, чем родившиеся через вагинальные роды, но после родов уровень бета-эндорфинов может подняться в связи со стрессом, который новорожденные испытывают при разлучении с матерью.

Сепарация матери и новорожденного в послеродовый период после естественных родов – важнейшее для него время, когда наблюдается повышенный уровень бета-эндорфинов –  может помешать активации центра вознаграждения как у матери, так и у новорожденного. Исследования на животных показали, что повторяющееся кратковременное отлучение новорожденного от матери негативно влияет на опиоидные системы у потомства (скорее всего этот процесс обусловлен эпигенетически), и надолго определяет степень чувствительности к боли и предрасполагает к развитию зависимостей.

Нормальная работа эпинефрина-норэпинефрина и других гормонов стресса

Эпинефрин (адреналин) и норэпинефрин (норадреналин) регулируют ответ на стресс (“бей или беги”). Выброс эпинефрина-норэпинефрина в момент, когда ощущения подсказывают приближение опасности, обеспечивал безопасность рожающим самкам на всем пути эволюции человека. Задействуются следующие механизмы:

 замедление или приостановка родов, что дает время атаковать или пуститься в бегство
 перераспределение крови к сердцу, легким и основным крупным группам мышц и одновременно отток крови от матки и плода для максимально эффективного отреагирования опасной ситуации

Подобный адреналиновый ответ формируется на инстинктивном уровне и пропечатан, что называется, “на подкорке” у всех самок млекопитающих, находящихся в процессе родов, и он может подавлять родовой процесс у женщины, если она не чувствует себя в безопасности и недостаточной изоляции от внешних раздражителей, если не чувствует себя спокойно во время родов и наоборот, если ее беспокоят посторонние в процессе родов. Так или иначе, если во второй половине родов женщина чувствует страх или стресс, то колебания эпинефрина-норэпинефрина могут парадоксальным образом стимулировать сокращения, благодаря различным особенностям работы рецепторов. Этот “рефлекс выброса плода” также может проявиться в естественном и спокойно протекающем процессе, провоцируя мощные и очень эффективные потуги. Пока что не достаточно качественных исследований этого рефлекса и его возможных осложнений для родов.

В дополнение к увеличению концентрации эпинефрина-норэпинефрина у рожениц в моменты, когда обстановка ощущается как стрессовая или опасная, у женщин обнаружили и другую физиологическую особенность: уровень эпинефрина растет по мере того как роды “набирают обороты”.  Это может помогать роженице длительно сохранять повышенное внимание и бодрствование (необходимое в момент рождения ребенка) и может стимулировать процесс родов посредством увеличения уровня простагландина.

“Здоровый стресс” в родах также вызывает рост уровня кортизола (примерно в десять раз). Кортизол может усиливать маточные сокращения, усиливать воздействие собственного окситоцина на адаптацию матери и установление привязанности, обеспечивать благостное настроение сразу после родов.

Ребенку же увеличение концентрации эпинефрин-норэпинефрина (иными словами, выброс катехоламинов) в финальной части родов обеспечивает важнейшую сонастройку (адаптацию к гипоксии) и также обеспечивает успешный запуск всех систем новорожденного:

 перераспределение кровотока с преимущественным кровоснабжением сердца и мозга
 запуск дыхательной системы, включая очистку легких от жидкости
 “запуск собственного обмена веществ”, то есть, независимого энергоснабжения
 обеспечение терморегуляции новорожденного посредством сжигания бурого жира
 обеспечение уровня “включенности” и энергии, достаточного для того, чтобы новорожденный смог найти грудь/начать питаться

После родов уровень эпинефрин-норэпинефрина достаточно резко падает как у матери, так и у новорожденного. Такое “обрушение” вызывает маточные сокращения, которые способны существенно уменьшить интенсивность послеродового кровотечения, а новорожденному позволяет сократить потребность в энергии. Тепло и непрерывный контакт кожа-к-коже могут быть важны для того, чтобы уровень эпинефрин-норэпинефрина начал падать.

Общераспространенные практики, способные повлиять на уровень эпинефрин-норэпинефрина и других гормонов стресса

Современные общераспространенные практики и аспекты отношения/ухода за беременными могут иметь неумышленно негативное влияние (ноцебо), увеличивая стресс и тревогу у матери. Стресс и страх в период беременности могут вызывать рост уровня гормонов стресса у матери, включая рост кортизола и эпинефрин-норэпинефрина, что имеет долгосрочные негативные последствия для потомства, включая негативное влияние на развитие мозга и реакций на стресс (исследовано как на животных, так и на людях). Согласно исследованиям, практикуя различные техники релаксации мать может уменьшить уровень стресса и его негативное воздействие, но качественных крупных исследований в этой важной области пока не хватает.

В процессе родов, если женщина испытывает тревогу или страх, или обстановка оказывается не спокойной, не приватной, с посторонними людьми, то такие ситуации могут подстегивать выброс эпинефрин-норэпинефрина, что может замедлить или вовсе остановить родовую деятельность и сократить поступление крови к плоду (таково действие эпенифрин-норэпинефрина). Стресс также может замедлить роды посредством подавления выработки окситоцина и/или повышением уровня бета-эндорфинов.

Внимательное отношение к состоянию (спокойствию и хорошему настроению) роженицы может ускорить течение родов. Отражением этой особенности может стать тот факт, что присутствие доулы или акушерки способно само по себе уменьшить вероятность того, что потребуется какое-либо вмешательство в естественный ход родов. И наоборот, многие общепринятые процедуры и практики могут быть стрессогенными для рожениц. Хороших исследований по физиологическим аспектам влияния стресса в родах и методам устранения такого стресса также мало.

Эпидуральная анестезия может приглушить боль и снизить уровень эпинефрина, что может затягивать роды. Но резкое падение уровня эпинефрина может способствовать гипотонии (падению давления) и гиперстимуляции матки. Чаще бывает так, что сокращения в процессе ослабевают из-за того, что также падает уровень окситоцина. Уменьшение уровней эпинефрина-норэпинефрина и окситоцина в родах с эпидуральной анестезией могут приводить к длительным потугам и необходимости инструментального пособия в родах. Эпидуральная анестезия усиливает гипоксию плода, увеличивает стресс и уровень гормонов стресса, а также повышает риск кесарева сечения вследствие дистресса плода.

При родах через КС и матери и новорожденные могут не испытать возростания концентрации эпинефрин-норэпинефрина (выброса катехоламинов), и в связи с этим быть более вялыми после родов, что может помешать запустить процесс грудного вскармливания. Недостаточный выброс катехоламинов в таком случае может серьезно повлиять на риск развития осложнений у новорожденного, соответственно связанный с кесаревым. Такие осложнения включают сложности с дыханием, гипогликемию, гипотермию и общую вялость, способную помешать успешному взаимодействию новорожденного с матерью и запуску процесса ГВ. Роды через кесарево сечение могут ослабить реакцию на стресс у новорожденного и далее в раннем детстве.

Разлучение здоровых матерей и новорожденных чаще встречается в связи с проведением КС, что ведет к стрессу у новорожденного и повышению уровня гормонов стресса. Раннее разлучение также может быть стрессом для матери и лишить ее возможности естесственным образом “сбросить” уровень эпинефрин-норэпинефрина в своем организме и в организме новорожденного посредством естественного прилива окситоцина, происходящего благодаря контакту кожа-к-коже и эмоциональному контакту/взаимодействию с новорожденным. Согласно исследованиям на животных, повторяющееся краткосрочное разлучение новорожденного с матертью негативно влияет на формирование системы гормонов стресса у ребенка, похоже посредством эпигенетического программирования, с долгосрочными последствиями, такими как депрессивное поведение у взрослого потомства и у новоиспеченных матерей.

Нормальная работа пролактина

Пролактин – основной гормон репродуктивной системы и производства молока в организме женщины. Благодаря пролактину женский организм готовится к беременности и ГВ, способствует успешной адаптации к роли матери, отвечает за “заботливое поведение” у молодых матерей и отцов у всех млекопитающих. Вне репродуктивной системы его также можно рассматривать как гормон стресса и роста.

Уровень пролактина у женщины начинает расти с раннего срока беременности и может оказывать успокаивающее, антистрессовое воздействие, и также может оказывать положительное воздействие на плод. Ближе к концу беременности дальнейший рост уровня пролактина способствует формированию рецепторов пролактина в мозгу и тканях груди (исследовано на животных). При приближении родов увеличение количества пролактина также способствует утолщению децидуальной оболочки матки и, вероятно, имеет свою функцию в родах. Его присутствие в амниотической жидкости в легких плода в преддверии начала естественных родов может способствовать подготовке респираторной системы к запуску. Уровень пролактина у плода увеличивается ближе к началу родов и может ускорять благополучную адаптацию новорожденного.

Парадоксально, уровень пролактина в организме матери идет на спад по мере прогресса родов, в то время как вне родов стресс провоцирует выброс пролактина. Уровень пролактина резко возрастает прямо перед родами, скорее всего, в связи с пиковой концентрацией бета-эндорфинов и окситоцина, т.к. они оба стимулируют производство пролактина. В дополнение к этому, пролактин стимулирует выброс окситоцина, что обеспечивает окситоциновые пики на последнем этапе родов потуг и в момент непосредственно рождения ребенка.

Высокий уровень пролактина после родов держится несколько часов и может способствовать выработке молока и адаптации роженицы к роли матери. Скачки пролактина и кортизола совместно с ранним и частым прикладыванием к груди могут способствовать формированию рецепторов пролактина, что благоприятно сказывается на выработке молока (так называемая “теория пролактиновых рецепторов”). Выброс пролактина на этапе начала грудного вскармливания связывают с различными аспектами адаптации женщины к роли матери, такими как: уменьшение тревожности, агрессии и мышечного напряжения; адаптивность и формирование социальных предпочтений в пользу ребенка и заботы о нем, пластичность (качества, необходимые для взаимодействия с младенцем, способные лучше настроить матерей на приоритетность заботы о ребенке перед всем остальным).

Общепринятые практики и процедуры, способные повлиять на работу пролактина

В области выяснения вероятного воздействия на работу пролактина общепринятых практик и процедур в процессе ведения беременности и сопровождения родов пока не хватает качественных исследований.

Парадоксально, что стресс в процессе родов может подавить выработку пролактина, в результате чего роженица остается с недостаточным уровнем пролактина во время потуг и родов, что, вероятно, предрасполагает к негативным последствиям стресса, испытанного в родах, на дальнейшее грудное вскармливание. Эпидуральная анестезия может способствовать росту уровня пролактина в родах и падению уровня пролактина сразу после родов, но последствия этого также не изучены. Стимуляция родовой деятельности синтетическим окситоцином также может влиять на выброс пролактина. Простагландины могут подавлять действие пролактина, что также может негативно сказываться на успешности грудного вскармливания.

При применении кесарева сечения женщина может не испытать дородового повышения пролактина, пика пролактина на последних этапах родов и/или повышение уровня пролактина сразу после родов. После КС послеродовой выброс пролактина, связанный с началом грудного вскармливания, также может оказаться менее выраженным либо отсутствовать. Эти и другие факторы могут послужить причиной осложнений при попытках начать грудное вскармливание у женщин, прошедших через кесарево сечение. Также после КС у новорожденных может отмечаться пониженный уровень собственного пролактина, что, вероятно, вызывает затруднения с дыханием и понижение температуры тела. Тому же может способствовать отсутствие катехоламинового всплеска либо его недостаточность.

Разлучение матерей и новорожденных, характерное после КС, может также влиять на уровень пролактина у матерей в послеродовой период. Если разлучение мешает раннему началу грудного вскармливания и налаживанию регулярности и достаточной частоты ГВ, то изменяется процесс формирования пролактиновых рецепторов и это нарушение способно негативно отразиться на дальнейшем производстве молока и успешности грудного вскармливания.

Выводы и рекомендации

В итоге можно говорить о том, что наши знания в области физиологии и исследования физиологии как животных, так и людей, предоставляют весьма полные и надежные (согласованные и последовательные) доказательства в пользу того, что естественная, физиологичная работа гормонов у матерей и младенцев, если она получает поддержку и защищается от внешних воздействий, оказывает серьезные положительные эффекты как в родах, так и, велика вероятность, далее в жизни ребенка, посредством оптимизации процессов родов, оптимизации переходных процессов у новорожденного, грудного вскармливания, адаптации женщины к роли матери и установления первичной привязанности между матерью и младенцем.

Вероятно также можно говорить о дополнительных положительных эффектах, доступных при естественном ходе процессов (то есть, при возможности избежать потенциального вреда от не являющихся необходимыми вмешательств, в том числе последствий, обусловленных эпигенетически).

Такие положительные эффекты, с точки зрения гормональной физиологии, не проявляются в виде “все или ничего”, а скорее, их можно рассматривать по степени проявленности. Каждая мать и каждый малыш, скорее всего, только выиграют от дополнительной поддержки физиологичных (естественных) родов до тех пор, пока таковые безопасны, в том числе когда применяются какие-либо врачебные вмешательства/процедуры. Внимательный взгляд на гормональную физиологию предполагает, что следует дополнительно оценивать возможное положительное и негативное воздействие процедур или вмешательств, традиционно применяющихся при ведении беременности и родов, а также обозначает новые цели для исследований. Приоритетными направлениями должны стать исследования множества аспектов гормональной физиологии и воздействия вмешательств на грудное вскармливание, адаптацию женщины к роли матери, на настроение матери и другие эффекты, обусловленные работой гормонов и влияющие на развитие ребенка, проявляющиеся как сразу, так и средне- и долгосрочные.

Учитывая неоднозначность и возможную опасность для женщин и младенцев, связанную с подобными медицинскими вмешательствами, было бы мудро использовать Принципы предупреждения последствий. Такой стандарт включал бы:

• тщательную проверку необходимости предлагаемых вмешательств/процедур в каждом случае индивидуально (перед любыми манипуляциями)
• ограничение обязательных процедур теми, у которых положительный эффект или необходимость для здоровья матерей и младенцев доказана
• избегание вмешательств, нужных только для удобства матерей или врачей и системы здравоохранения
• по умолчанию применять наименее инвазивные методы для устранения проблем, переход к последовательно более серьезным вмешательствам только по мере необходимости

Таблица (в приложении) суммирует установленные и вероятные эффекты процедур и вмешательств, упомянутых выше в данном отчете по четырем гормональным системам.

Приведенные ниже рекомендации по просвещению персонала, введению правил и проведению исследований исходят из данных, представленных в этой статье.

Приведенные ниже рекомендации для медицинских работников актуальны во всех случаях, когда их можно безопасно применить. Для наилучшей сонастройки гормонов (для поддержания наиболее физиологичной работы гормонов в родах) рекомендуется:

• • Вести образовательную работу (просвещать по вопросам гормональной физиологии) среди всех специалистов, задействованных в родах.
  • Использовать эффективные протоколы и стратегии, нацеленные на повышение качества для того, что мы обеспечить постоянную возможность физиологичных родов и постоянную поддержку физиологичных родов.
  • Улучшить и расширить доступ к моделям наблюдения/оказания медицинской помощи, способствующим физиологическим родам и безопасным образом ограничивают медицинские вмешательства.
  • Использовать эффективные стратегии для информирования женщин о физиологичных родах, а также для вовлечения их в принятие решений относительно протекания родов
  • Обеспечивать мягкое ведение беременности, уменьшающее стресс и тревогу у беременных
  • Стремиться к тому, чтобы роды наступали естественно, в свой срок
  • Если роды протекают в клинике, активно выступать за допуск родных /поддерживающего человека на этапе активных схваток
  • Активно выступать и стараться обеспечить более спокойную и “приватную” атмосферу для уменьшения стресса и тревожности у роженицы
  • Обеспечивать нелекарственные меры для работы с болью – обеспечивать их доступность, способствовать тому, чтобы они стали рутинными (привычными) в арсенале персонала родильных отделений. Минимально использовать анестезию
  • Перевести нелекарственные методы стимуляции родов в разряд общепринятых и везде доступных практик, минимально использовать фармакологическую стимуляцию

• Обеспечивать постоянную поддержку в процессе родов
• Продвигать и поддерживать спонтанные вагинальные роды и стремиться избегать КС без серьезных показаний
• Поддерживать ранний и неограниченный контакт кожа-к-коже сразу после появления новорожденного на свет
• Поддерживать раннее прикладывание к груди сразу после родов, частое ГВ и установление постоянного ГВ
• Определять и разрабатывать приоритетные темы исследований в области гормональной физиологии родов и постоянно включать выше означенную позицию в исследования по ведению родов и развитию родовых процессов.

В приложении приводятся ссылки на образовательные ресурсы, на которых доступна более подробная информация по теме улучшения качества родовспоможения, включая брошюру, в которой представлены все основные данные исследований, упомянутые в данной работе.

---

Об организации “the National Partnership for Women & Families” (Национальное партнерство для Женщин и Семей)

В нашей организации мы верим, что поступки говорят громче слов, и уже сорок лет мы боремся за закрепление каждого нововведения, доказавшего способность помочь женщинам и семьям.

Сейчас мы занимаемся продвижением принципов, связанных с репродуктивным здоровьем женщин и здоровьем новорожденных и защитой их прав, защитой их права на доступную медицину, права на справедливое отношение работодателей; занимаемся продвижением законов, помогающих женщинам и мужчинам решать сложную дилемму, связанную с требованиями, выдвигаемыми к ним работодателем и семьей. Наша цель – создать свободное, справедливое и честное общество, где никому не придется сталкиваться с дискриминацией, все рабочие места будут поддерживать потребности семей, и никакой семье не придется оставаться без качественной и доступной медицинской помощи или испытывать финансовую неуверенность в завтрашнем дне.

Организация основана в 1971 году под названием the Women’s Legal Defense Fund (Фонд Юридической Защиты Женщин), the National Partnership for Women & Families является некоммерческой организацией по форме 501(c)3 и базируется в Вашингтоне (округ Колумбия).

---

О программах Childbirth Connection

Основаная в 1918 организацией Maternity Center Association, в 2014 году программа Childbirth Connection стала основной для National Partnership for Women & Families. На протяжении всей истории своего существования программы Childbirth Connection были авангардом, продвигая научно-обоснованные стратегии для обеспечения безопасных практик в родовспоможении, а также содействуя улучшениям в области врачебного подхода к ведению беременности и родов и его качества, помогая женщинам лучше разбираться в сложно устроенной медицинской системе и делать информированный выбор во всем, что касается их здоровья и предлагаемых им вариантов. Программы Childbirth Connection Programs озвучивают нужды и интересы беременных, рожениц и семей и нацелены на улучшение качества медицинского обслуживания в области ведения беременности и родов и на прояснение его реальной значимости посредством вовлечения потребителей данных услуг и трансформации системы здравоохранения.