Заметки к вебинару от Любови Шрайбман:
Боль — сложно психофизиологическое явление, которое состоит из нескольких компонентов. Боль часто отражает сенсорный опыт от повреждения какого-либо участка тела. Но боль также и высокосубъективное ощущение, которое может присутствовать и без какого-либо повреждения тела.
Боль не является эмоцией, но болевые ощущения, несомненно, могут вызывать эмоциональную реакцию. Подобно эмоции, боль обычно побуждает организм к действию. Так же как страх подготавливает вас к тому, чтобы обороняться или спасаться бегством, боль весьма определенно сигнализирует вам, что необходимо что-то сделать, чтобы прервать контакт с потенциально опасным объектом, а затем принять надлежащие меры, если уже произошло повреждение какой-то части тела.
Сенсорные сигналы, поступление которых в мозг приводит к болевым ощущениям, называют ноцицептивными.
Если попытаться разделить боль на составляющие, то мы увидим как минимум три компонента: непосредственное ощущение болевого стимула (за счет ноцицептивных рецепторов), восприятие (оценка) этого стимула мозгом, отношение к этому стимулу (субъективное восприятие).
Восприятие боли, как и большинство аспектов деятельности мозга, носит сложный характер. Оно различно и у разных людей, и у одного и того же человека в зависимости от времени. Болевое ощущение зависит отчасти от физиологического состояния организма. Чувствительность к боли варьирует в широких пределах. В дополнение к физиологическим различиям восприятие боли зависит и от прошлого опыта — от того, какие культурные традиции человек перенял у окружающих и у членов своей семьи. Это зависит и от значения, которое человек придает воздействию, вызывающему боль, а также и от текущих психологических факторов, таких как сосредоточенность, тревога, внушение.
В 2011 году ученые Linton и Shaw опубликовали статью о том, как физиологические факторы влияют на восприятие боли. Они рассматривают процесс восприятия боли как синтез психических и физиологических процессов, происходящих одновременно. Физиологический процесс восприятия боли начинается с ноцицептивного стимула, за которым следует внимание и интерпретация, затем формируется поведение, которое включает в себя копинг-стратегии. И на каждый из этих физиологических этапов восприятия влияют когнитивные процессы, предыдущий опыт и его восприятие, культурные и семейные установки и т.д.
И в зависимости от соотношения всех этих компонентов формируется различное итоговое восприятие боли (и отношение к нему) — которое для одного и того же объективного ноцицептивного стимула может сильно различаться в разных ситуациях, для разных людей и в разных состояниях.
Авторы этой статьи суммировали существующие знания о том, как внимание, когнитивные способности и эмоции могут влиять на восприятие боли и предложили различные способы для облегчения восприятия боли. В статье речь идет в целом о боли, и о том, как физиотерапевты могут использовать эти знания в своей работе с болью — отдельных данных про роды в статье нет.
Но мы можем посмотреть на эти данные и подумать, что мы можем взять в свою работу.
Я предлагаю остановиться подробнее на ожиданиях. Ожидания способны влиять на восприятие боли в обе стороны — как усиления, так и уменьшения.
В случае с плацебо-анальгезией ожидания, что лечебное воздействие снизит уровень боли, приводит к снижению воспринимаемой боли, даже если стимул сам по себе нейтрален.
Существует и обратный эффект, называемый ноцебо-гиперальгезией, то есть негативным эффектом с усилением боли. Если человек ожидает, что воздействие приведет к усилению боли или ухудшению симптомов, то боль будет восприниматься как более сильная.
Это возвращает нас к предыдущему слайду, где мы говорили о негативных убеждениях — исследования показывают, что когнитивно-поведенческая терапия, которая работает с такими убеждениями, показывает высокую эффективность в работе с хронической болью.
Кроме ожидания относительно вмешательств, на восприятие боли могут влиять и ожидания относительного самого болевого стимула.
Исследователи используют разные подсказки для того, чтобы сформировать эти ожидания: это могут быть сигналы красной и зеленой лампочки, или звуковые сигналы разной интенсивности, которые включаются перед воздействием различной температуры.
Один из экспериментов состоял в формировании ожиданий относительно болевого (температурного) воздействия на основе длительности периода ожидания.
Испытуемым прикладывали к ноге температурный стимулятор — 46, 48, 50 градусов.
Чем выше температура, тем дольше длился период ожидания. После тренировочной сессии, на которой формировались ожидания (связь длительности периода ожидания и температуры воздействия) испытуемым проводили несколько экспериментальных сессий, в котором трети стимулам в 48 и 50 градусов предшествовали ложные периоды ожидания.
- для 48 градусов время ожидания длилось 30 сек (а не 15, тем самым формируя ожидание более сильного стимула)
- для 50 градусов время ожидания длилось 15 сек вместо 30 — вызывая ожидание меньшего стимула
На функциональной МРТ фиксировались участки мозга, активирующиеся при ожидании и при эксперименте.
В этом эксперименте получилось, что сниженные ожидания заметно влияют на интенсивность боли, которую воспринимает испытуемый. В среднем интенсивность воспринимаемой боли снижалась на 28,5% — и это было как объективное восприятие, подтвержденное с помощью фМРТ, так и субъективное отношение к этой воспринимаемой боли.
Другие аналогичные эксперименты показывают, что повышенные ожидания увеличивают воспринимаемую боль.
Что же мы можем вынести из этих знаний применительно к родам?
Сложности постановки подобного эксперимента в родах очевидны — мы не можем управлять болевыми ощущениями в родах, не можем в родах делать фМРТ (единственное исследование, которое мне удалось найти в реестре, по всей видимости, завершилось, так и не начавшись).
Что мы можем сделать — это оценить уровни ожидаемой, переживаемой и воспринимаемой боли до родов, в родах и после соответственно.
И такие исследования есть.
В 2016 году Aksoy с соавторами опубликовали наблюдательное исследование, в котором приняли участие 230 повторнородящих женщин в возрасте старше 18 лет. Авторы исключали женщин, родивших с помощью КС и использующих любое медикаментозное обезболивание.
Оценка боли на всех этапах проводилась с помощью визуальной аналоговой шкалы:
1 — во время поступления в роддом (не в родах!) оценивали ожидаемый уровень боли в родах
2 — проживание боли непосредственно в родах оценивали в третьем периоде родов
3 — восприятие перенесенной боли оценивали через 12 часов после рождения малыша
Авторы обнаружили положительную корреляцию между всеми тремя измерениями — если женщины ожидали в родах меньшую интенсивность боли, то и переживаемая в родах боль и воспринимаемая после родов оценивалась как менее интенсивная.
Все это приводит нас к вопросу о том, как мы можем повлиять на ожидания женщины относительно той боли, которую она будет испытывать в родах.
Что, если настойчиво повторяемые слова об увеличении болезненности схваток после амниотомии формирует негативное ожидание и убеждение?
Что, если изменение когнитивного восприятия родов (например в мягком гипнозе в родах) снижает уровень воспринимаемой боли и влияет на то, как к ней относится мама?
В этой теме намного больше вопросов, чем ответов.
[/woocommerce_members_only]
[woocommerce_non_members_only keys=»professionalnaya_podderzhka_v_perinatalnyj_period_pro»]
Восприятие боли — сложный процесс, который состоит не только из болевых ощущений от каких-либо раздражителей, но и от эмоционального отношения к этим ощущениям. Культурный опыт, социальные традиции, сосредоточенность, тревога, ожидания относительно лечения или воздействия — могут влиять на восприятие болевого стимула. На встрече с Любовью Шрайбман мы попробуем разобраться, как именно тело обрабатывает болевые сигналы, какую роль в этом играют эмоции и можно ли использовать ожидания как инструмент в работе с болью? Поговорим о последних исследованиях, посвященных ожиданиям относительно боли в родах, ее восприятию и последующему отношению к ней после родов.
Любовь Шрайбман
Доула, ведущая занятий по подготовке к родам, послеродовая доула, соавтор и ведущая клуба для перинатальных специалистов «Доказательная медицина и роды» (Новосибирск)