07 08 2020

Витамин К: транскрипт

Витамин К участвует в процессе свертывания крови: под действием витамина К активируется особые факторы свертывания крови, которые у новорожденного изначально находятся в неактивном состоянии. Тело человека не способно синтезировать этот жирорастворимый витамин — его можно получать либо из пищи (витамин К1, около 90% всего получаемого нами витамина К, содержится в листовых зеленых овощах, брокколи, брюссельской капусте, бананах и т.д.), либо благодаря нашей кишечной флоре (витамин К2, 10% наших поступлений) — или при приеме добавок/ЛС (синтетических или выделенных натуральных).

При рождении в крови ребенка присутствуют все необходимые факторы свертывания, но они еще недостаточно активированы. Для их активации необходим витамин К. В случае, если витамина К недостаточно для этой активации, может развиваться гипокоагуляция (недостаточное свертывание крови), что в редких случаях может вызывать спонтанные кровотечения.

Содержание витамина К

У взрослых содержание витамина К в крови составляет от 0,10 до 2,20 мкг/л

У новорожденных детей его содержание ниже, и достигает уровня взрослого к 6 месяцам. У 6-недельных детей в крови содержится около 0,13 мкг/л

В пуповинной крови содержится менее о,5 мкг/л

Грудное молоко и молозиво содержат от 1 до 9 мкг/л, а искусственная смесь – около 55 мкг/л

Возможны два взгляда на эти цифры: если сравнивать содержание витамина в крови детей с уровнями у взрослых, то детские уровни придется назвать дефицитом. Но почему что-то детское нужно сравнивать с взрослым? Пропорции тела у детей тоже отличаются, но это не является патологией. Уровни гемоглобина — разные в разном возрасте, но это не патология, а возрастная норма.

Почему необходимо сравнивать содержание витамина К в грудном молоке и в смеси? Почему смесь нужно брать за эталон? К тому же исследования, которые определяли концентрацию витамина К в грудном молоке, были проведены в то время, когда женщинам предписывалось сцеживаться и кормить по расписанию — это могло привести к тому, что дети не получали заднее, зрелое молоко. А поскольку витамин К является жирорастворимым, то именно в более жирном заднем молоке его содержание может оказаться выше.

Второй взгляд на эти цифры — это попытка посмотреть на картину в целом — и тогда получится, что подавляющее число детей рождаются с таким уровнем витамина К неспроста. Можно вспомнить определение нормы — это то, что обнаруживается у большинства. Так почему тогда норму младенческого витамина К нужно называть патологией? Гормоны в теле женщины отрегулированы таким образом, чтобы выносить и родить ребенка — но при этом природа забыла позаботиться о том, чтобы витамин К проникал через плаценту, содержался в пуповинной крови и в грудном молоке в нужном для младенца количестве?

Сара Викхэм, акушерка и исследователь, автор книг о беременности, родах и акушерстве, жила и работала в США, Великобритании и Новой Зеландии, предлагает такое мнемоническое правило для работы с клиентами в темах принятия решений о каких-то манипуляциях.

P (problem) — суть проблемы, почему это проблема
I (incidence) — как часто это встречается?
E (effective) — то, что предлагается как решение проблемы, насколько эффективно работает? 99% успеха? 50%? меньше?
D (downsides) — каковы риски предлагаемого решения проблемы (лечения или профилактики), насколько часты побочные эффекты, осложнения?
A (alternatives) — каковы альтернативы предлагаемому решению?
Y (you) — то, что важно именно этим родителям

В чем суть проблемы с витамином К?

Его связывают с геморрагической болезнью новорожденных — редким состоянием, при котором у младенца происходит спонтанное кровотечение. В англоязычном мире принято другое название для этого состояние — vitamin K deficiency bleeding, которое отражает связь между кровоточивостью и витамином К.

Существует три клинические формы ГБН:

Ранняя (в первые 24 часа после рождения)
Классическая (кровоточивость на 2-5 сутки жизни)
Поздняя (кровоточивость в возрасте 2-12 недель жизни)

Ранняя форма обычно встречается у детей, чьи мамы принимали ЛС во время беременности, влияющие на витамин К – варфарин, противосудорожные ЛС, лекарства от туберкулеза. Локализация – кожа, БП, мозг. Не может быть предотвращена введением витамина К.

Классическая форма – случается в те дни, когда уровни витамина К у ребенка минимальные. Локализация – кровотечение при отпадении остатка пуповины, БП, головной мозг.

Поздняя форма чаще случается у детей с сопутствующими заболеваниями – патологии ЖП, муковисцидоз, хроническая диарея, АБТ.

Что происходит при ГБН?

Симптомы ГБН могут быть скрытыми – сложности с кормлением, сонливость, нервозность. Родители могут не связывать такое поведение ребенка с возможностью внутреннего кровотечения и обращаться за помощью позже, чем было возможно

Также ГБН может проявляться в виде образования гематом в месте инъекций, кровотечения при отпадении пуповинного остатка и при обрезании

Кровоизлияние в мозг при ГБН не имеет специфической симптоматики у новорожденных, и часто дети с поздней формой попадают в больницу уже тогда, когда симптомы становятся жизнеугрожающими.

Встречаемость

Поздняя форма ГБН — самая тяжелая и плохо выявляемая, ее частота зависит от страны и наличия профилактики ГБН. В развитых странах частота поздней формы составляет от 5,8 до 17,8 на 100000 рожденных детей при отсутствии профилактики. В Европейских странах распространенность ниже, чем в Азии и составляет 4,4-7,2 на 100000 (в Азии — 3-140 на 100000) — это может быть связано с более частыми патологиями желчного пузыря в Азиатских странах (в 6 раз). В странах с низким и средним уровнем дохода частота выше – от 72 до 80 на 100000 рожденных детей (возможно это связано с особенностями питания матерей).

Также частота поздней формы зависит от наличия профилактического лечения и его схемы/препарата.

При однократном пероральном приеме 1-3 мг витамина К при рождении, частота поздней формы ГБН составляет 1,4-6,4 на 100000

При трехкратном пероральном приеме 1 мг витамина К частота составляет около 2,6 на 100000

При трехкратном пероральном приеме 2 мг или приеме 2 мг при рождении, затем еженедельно по 1 мг до трех месяцев – частота поздней формы составляет около 0,9 на 100000

При в/м введении витамина К при рождении частота поздней формы составляет 0-0,4 на 100000

До начала массовой профилактики в Великобритании фиксировалось 4,4 случая на 100000 живорожденных детей — это примерно 1 ребенок из 25 тысяч. В Германии до профилактики частота была чуть выше, 7,2 на 100 тысяч — это 1 ребенок из 14 тысяч. При в/м инъекции при рождении частота поздней формы близка к нулю, а это значит что нужно поставить укол от 14 до 25 тысяч детей, чтобы предотвратить один случай позднего кровотечения.

Эффективность

В 2010 году вышел Кокрейновский обзор, в которых вошли 13 исследований, посвященных разным способам профилактики ГБН с помощью введения витамина К.

7 исследований сравнивали однократный пероральный прием витамина К (дозировки варьировали от 1 до 5 мг) с однократным в/м введением

Одно исследование сравнивало в/м введение 1 мг с трехкратным пероральным введением по 2 мг – после рождения, на 7 день и на 30 день

4 исследования сравнивали однократный пероральный прием с плацебо, и еще 4 – однократное в/м введение с плацебо или отсутствием профилактики

6 исследований использовали витамин К1, 1 – витамин К2, 5 – витамин К3

Общее количество детей в этих исследованиях – 5123 (из них 3338 приняли участие в РКИ 1960 года)

В большинстве исследований не было случаев кровотечения, поскольку это редкая ситуация и размеры групп были недостаточны для выявления различий между группами лечения

Авторы оценивали эффективность по изменениям в лабораторных анализах (протромбиновое время, факторы свертывания, уровень витамина К в плазме и PIVKA II)

У человека витамин К необходим для синтеза особых белков, требующих карбоксилирования глутаминовой кислоты. К этим белкам относят протромбин, остеокальцин и целый ряд других. В условиях дефицита витамина К процессы карбоксилирования этих белков нарушаются и белковый синтез останавливается. Накапливаются так называемые недостаточно карбоксилированные белки, например остеокальцин, не способный образовывать полимерную сетку костного матрикса, и протромбин, не способный обеспечивать гемостаз. Вот его-то и называют PIVKA II и сейчас его используют для диагностики витамин-К-дефицита. Считают, что высокие концентрации в крови PIVKA II с высокой достоверностью выявляют витамин-К-дефицитные состояния у детей.

Всего два РКИ из этого обзора могли оценить эффект в/м введения витамина К на частоту кровотечения: однократное в/м введение витамина К снижало вероятность кровотечения с 1 по 7 день жизни на 27%, включая кровотечение после обрезания (на 82%), а также улучшало биохимические показатели
Остальные 11 исследований рассматривали биохимические показатели: пероральный прием витамина К улучшает биохимические показатели свертывания
При однократном пероральном приеме показатели витамина К в крови в возрасте 2 недель и одного месяца ниже, чем при однократном в/м введении
При трехкратном пероральном приеме показатели витамина К в крови в возрасте 2 недель и 2 месяцев выше, чем при однократном в/м введении

Для того, чтобы изучить эффективность витамина К в отношении поздней формы ГБН, необходимо провести исследование, в котором в каждой группе (лечения и контрольной) будет по 700000 детей – такое исследование невозможно осуществить.

Поэтому для оценки эффективности витамина К можно сравнивать разные периоды времени (когда применялись различные дозы и подходы) и частоту поздней формы в это время.

Побочные эффекты и/или осложнения

Их можно разделить на несколько групп:

Побочные эффекты самого витамина К — мы не знаем, какие эффекты может оказывать витамин К на младенцев, кроме того, что снижает риск ГБН. Дозировка витамина К, которую ребенок получает при профилактике, в тысячи раз выше, чем содержание в его крови
Обеспокоенность некоторых родителей дополнительными компонентами, которые содержатся в инъекции или растворе для перорального применения — полисорбат, пропиленгликоль, ацетат натрия, уксусная кислота и другие компоненты
Осложнения, которые могут возникнуть при внутримышечном введении — риск локальной инфекции, кровотечения, болевых ощущений, синяков

Альтернативы

Какие выборы могут делать родители:

Выбор между в/м инъекцией и пероральным введением витамина К
Выбор режима приема витамина К
Получать витамин К с пищей/витаминами для мамы
Отказаться от введения витамина К и наблюдать за малышом