Обзор методов обезболивания в родах [транскрипт]

0

Боль как нейрофизиологическое явление состоит как минимум из двух компонентов: интенсивность болевых ощущений и ее неприятность. Интенсивность — объективный компонент боли, это сила передаваемого по нервным окончаниям сигнала. Неприятность же — субъективная оценка этих ощущений, то, как мы воспринимаем боль.

Leap и Anderson в 2008 году описали две концепции отношения к боли в родах:

  • Концепция обезболивания утверждает, что в современном мире при наличии различных лекарств необязательно терпеть боль в родах, ее можно устранить с помощью медикаментов. Для людей, приверженных этой концепции, преимущества обезболивания всегда перевешивают риски. Особенно заметна эта концепция у медработников, поскольку во время обучения студентов часто призывают максимально купировать болевой синдром, чтобы повысить качество жизни пациента
  • Концепция проживания боли и/или работы с ней утверждает, что боль – нормальная часть любых родов, и она побуждает женщину менять позы, чтобы найти ту, в которой ощущения будут комфортны и в которой малышу будет легче опускаться, продвигаться и выйти. В поддерживающей, безопасной обстановке легче проживать роды благодаря выделению эндорфинов, и можно использовать различные техники и приемы, чтобы помочь себе пройти через роды и ощущения в них

Этим двум концепциям соответствуют и два подхода к обезболиванию — с применением лекарственных средств и с использованием естественных, нефармакологических методов.

Фармакологические методы

Американское сообщество анестезиологов разделяет анальгезию, как способ уменьшения боли без полной блокады чувствительных и двигательных волокон, и анестезию, как способ блокировать все ощущения. К анальгезии относят ЭА, СА, инъекционные опиоды и закись азота; к анестезии относят лекарства для полного блока чувствительности локально, регионарно или общая анестезия – с потерей сознания. В родах по этой классификации применяется только анальгезия — потому что все фармакологические методы обезболивания в родах не приводят к полной блокаде чувствительных и двигательных волокон.

 

Эпидуральная анестезия

При эпидуральной анестезии лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер и вызывают потерю чувствительности нижней части тела, при этом мама остается в сознании. ЭА состоит из местного анестетика (ропивакаин, бупивакаин и т.д.), возможно с добавлением опиоида (в России — ипромедол) – для усиления анальгетического эффекта и уменьшения дозы анестетика; и адреналина – для пролонгирования эффекта. ЭА может быть использована непрерывно или порционно.

Риски: 

  • Для матери: снижение АД, кожный зуд, недостаточное обезболивание, головные боли, недержание мочи
  • Редкие осложнения: замедление дыхания, инфицирование кожи в месте введения катетера, временное повреждение нервов, судороги, тяжелые расстройства дыхания, смерть
  • Риски для малыша: при падении давления у матери может ухудшаться снабжение кислородом, при использовании опиоидов – повышается риск нарушений сердцебиения, низких баллов по шкале Апгар, дыхательных осложнений и ослабления мышечного тонуса
  • Влияние на роды:
    • Повышается риск оперативных вагинальных родов
    • Удлиняется второй период родов
    • Чаще требуется стимуляция родовой деятельности
    • Возрастает риск кесарева сечения из-за дистресса плода

ЭА является самым эффективным методом обезболивания.

 

Закись азота

Закись азота — это вдыхаемый газ, состоящий из смеси кислорода и закиси азота, который женщина в родах использует по потребности – во время схватки или немного заранее. Менее эффективен в отношении обезболивания, чем ЭА. Исследования не показывают увеличения неблагоприятных исходов для мам и детей при его применении, но может вызывать неприятные побочные эффекты: сонливость, отстраненность, клаустрофобию, головокружение.

Закись азота используется далеко не везде: в США практически не применяется; используется в UK, Австралии, Канаде. В России практически не применяется. Несмотря на недостаточный обезболивающий эффект, многие мамы удовлетворены своим опытом его использования. Возможно, больше помогает проживать ощущения (влияет на субъективный компонент боли), чем снижает их интенсивность.

 

Инъекционные опиоиды

Инъекционные опиоиды могут вводиться внутривенно или внутримышечно, обладают средним обезболивающим эффектом. В России применяются редко, в потужном периоде не используются совсем, так как могут повлиять на дыхание и грудное вскармливание. Среди побочных эффектов мамы отмечают тошноту, рвоту и сонливость; у детей могут вызывать побочные эффекты, но сильных доказательств пока недостаточно.

 

Нефармакологические методы

Научных доказательств эффективности таких методов пока не очень много, но имеющиеся данные обнадеживают. Эти методы более эффективны при сочетанном применении, когда мама комбинирует две или более техники. Такие методы должны быть широко доступны и известны, поскольку просты в применении, дешевы или бесплатны, и не имеют побочных эффектов. Не всегда способны полностью устранить боль, но хорошо помогают справляться с ощущениями и вызывают чувство контроля над происходящим.

Механизмы воздействия у разных нелекарственных методов отличаются — сейчас выделяют три основных:

  • Теория ворот = теория блокаторов боли. Эта теория утверждает, что если активировать нервные окончания во время болевого ощущения (во время сокращения матки) в той же области, что и исходные ощущения, то мозг будет воспринимать только это воздействие, а не болевое (поскольку через ворота проходит только один стимул). Способы активации (методы, работающие по этому механизму): легкий массаж, погружение в воду, изменение положения тела, движения, использование мяча, теплые компрессы, вибрация, давление руками, TENS с низкой интенсивностью. Эти методы позволяют снизить интенсивность боли — влияют на первый компонент.
  • Диффузный тормозный контроль болевой афферентации (DNIC). Эта теория утверждает, что интенсивное болевое воздействие на любой участок тела одновременно с сокращениями матки вызывает выделение эндорфинов, которые облегчают болевые ощущения везде, кроме места воздействия. Способы воздействия: интенсивный, болевой массаж; рефлексология; инъекции стерильной воды; акупрессура и акупунктура; TENS с высокой интенсивностью; лед. Эти методы также снижают интенсивность боли.
  • Контроль ЦНС. Эта теория основана на том, что состояние ума влияет на наши телесные ощущения — изменяя мысли и отношение к происходящему, можно изменить и воспринимаемые ощущения в родах. Методы, работающие по этому механизму (курсы подготовки к родам и консультирование; непрерывная поддержка в родах; релаксация; дыхание; воображение, медитации, йога, гипноз, музыка, ароматерапия, плацебо) изменяют восприятие потенциально болезненных стимулов (работают с субъективным восприятием боли, вторым компонентом).

В 2014 году был опубликован мета-анализ, посвященным нелекарственным методам обезболивания в родах Nonpharmacologic approaches for pain management during labor compared with usual care.  Авторы проанализировали 57 исследований, которые сравнивали разные подходы к нефармакологическому обезболиванию с обычным поведением в родах. Всего в мета-анализ вошло 34300 женщин: 6029 в группе методов, работающих по теории ворот, 3671 в группе DNIC, 24600 в группе контроля ЦНС. Исследователи рассматривали способ родов, акушерские манипуляции во время родов, исходы родов, материнскую и младенческую заболеваемость. Подходы, основанные на первых двух механизмах (которые снижают интенсивность болевого стимула), по результатам мета-анализа показывают уменьшение частоты ЭА и увеличение удовлетворенности родами. Подходы на основе третьего механизма (который изменяет субъективную неприятность ощущений) связаны со снижением частоты ЭА, КС, инструментальных родов, применения окситоцина, а также укорочением времени родов. Кроме того, повышается удовлетворенность родами, улучшаются младенческие исходы. Среди младенческих исходов в исследованиях оценивали частота баллов менее 7 по Апгар на 1 и 5 минуте, переводы в ПИТ, реанимационные мероприятия, судороги, родовые травмы, дыхательные нарушения, нарушения сердечного ритма плода.

 

Акупунктура и акупрессура

Существующие на данный момент РКИ сравнивают акупунктуру/акупрессуру с плацебо или отсутствием воздействия (в качестве плацебо применяют давление на точки, не считающиеся активными в ТКМ). Эти исследования показали следующие результаты:

  • Для акупунктуры: в группе акупунктуры женщины сообщали о более низком уровне боли, реже просили обезболивание, была выше удовлетворенность родами
  • Для акупрессуры: в группе акупрессуры женщины сообщали о более низком уровне боли и меньшей тревожности, роды были короче

Эти два метода значительно отличаются в организационных моментах: для акупунктуры необходима определенная квалификация специалиста (и наличие этого специалиста в роддоме) и оборудование, для акупрессуры же достаточно знать, где расположены активные точки, и когда и как на них нажимать (это может делать партнер, доула или еще кто-то).

 

Ароматерапия

Согласно исследованиям, в родах снижается частота болевых ощущений и тревожности, если мамы используют апельсин, розу, герань, лаванду и шалфей. Перечная мята помогает с тошнотой и рвотой. Кроме того, ароматерапия помогает снизить тревогу, усилить расслабление, увеличить ощущение удовлетворенности. На данный момент исследования не выявили каких-либо рисков для мамы и/или малыша, однако потенциально эфирные масла могут провоцировать аллергические реакции или раздражение кожи.

 

Курсы подготовки к родам

Комплексные курсы подготовки, в которых рассматриваются разные техники, могут уменьшить продолжительность родов, снизить частоту КС и ЭА у первородящих мам. Возможно, это работает за счет новых знаний и навыков, которые помогают уменьшить страхи и тревоги до родов и во время их. Сложность в получении доказательств относительно эффективности таких методов заключается в том, что содержание курсов и квалификация инструкторов могут сильно различаться.

 

Осознанное дыхание

Несколько РКИ показали снижение уровня воспринимаемой боли, когда осознанное дыхание использовали в комбинации с другими способами облегчения родов (курсы подготовки к родам, поддержка доулы, массаж, смена поз, техники релаксации). Медленное глубокое абдоминальное дыхание, которые выполняется сознательно, а не автоматически, может способствовать релаксации, и не только в родах. Это простой и бесплатный способ без побочных эффектов, доступный в любых ситуациях – его можно использовать изолированно или в комбинации с другими техниками.

 

Поддержка доулы

Непрерывная поддержка в родах — один из самых исследованных способов естественного обезболивания родов. Существующие на данный момент РКИ показывают, что в родах с непрерывной немедицинской поддержкой ниже частота боли, ниже риск КС, реже возникает потребность в ЭА, выше вероятность спонтанных вагинальных родов, продолжительность родов меньше, выше удовлетворенность родами.
Доулы сочетают разные техники обезболивания, поскольку обучены поддерживать в родах — из-за этого сложно определить механизм. По всей видимости, поддержка в родах позволяет не только изменить субъективное восприятие ощущений (снизить неприятность боли), но и влияет на интенсивность болевого стимула. Один из исследователей доульской поддержки назвал доул способом облегчения родов с доказанной эффективностью и отсутствием рисков.

 

Гипноз

Использование гипнотических техник в родах также изучено довольно хорошо — в исследованиях показано, что гипноз особенно эффективен в сочетании с использованием бассейна с теплой водой. В проведенных РКИ мамы, которые использовали гипноз, реже пользовались медикаментозными методами обезболивания. На данный момент не выявлено случаев плохих исходов для мам и малышей, связанных с применением гипноза, или нежелательных побочных эффектов.

 

Массаж

В РКИ, сравнивающих массаж и обычный уход в родах, группа мам, применяющих массаж, показала более низкие уровни воспринимаемой боли по сравнению с контрольной группой. Кроме того, уровень тревоги был ниже, чувство контроля — больше, выше удовлетворенность родами. Массаж является эффективным методом обезболивания не только в родах, но и при других условиях.

 

Музыка

В одном из исследований 88% женщин, у которых в родах не применялись медикаменты, отметили музыку как часть того, что помогало им чувствовать себя комфортно. Также существуют РКИ, посвященные использованию музыки: в группе применения музыки был ниже уровень воспринимаемой боли при ее прослушивании в латентной фазе, но при использовании в активных родах музыка не помогала. Также авторы отметили, что в конце первого периода музыка может снизить уровень тревоги.

 

Позы в родах

Существующие на данный момент РКИ рассматривают различные позы в родах как способ проживать роды в целом, не только в целях обезболивания. Их результаты показывают, что вертикальные, подвижные положения помогают уменьшить продолжительность родов, снизить частоту ЭА и риск КС, снизить уровень боли. Также на данный момент достаточно доказательств того, что ограничение подвижности в родах несет некоторые риски для мамы и ребенка.

 

Ребозо

Ребозо это длинный мексиканский шарф, который используют акушерки в Мексике на всех этапах материнства — для подготовки к зачатию, во время беременности, в родах и после них. Сильных научных доказательств эффективности применения ребозо в родах пока нет — в том числе из-за недостаточной распространенности этого метода.
В небольшом исследовании интервью после родов в Дании почти все мамы, которые применяли мексиканский шарф в родах, описывают свой опыт как положительный. Согласно наблюдениям в этом исследовании, ребозо может быть особенно эффективен при боли в спине или крестце, вызванных неправильным положением ребенка.

 

Техники релаксации

Три наиболее часто используемые техники – наведение образов, визуализация и прогрессивная мышечная релаксация. Это довольно известные и давно используемые методики, которые можно применять не только в родах, и не только в ситуациях, связанных с родительством. Цель этих методов — усилить релаксацию, в том числе – снизить давление, частоту сердцебиения и частоту дыхания. Они обычно используются в комбинации с другими техниками, поэтому их сложно исследовать отдельно.
Рандомизированное контролируемое исследование, посвященное прогрессивной мышечной релаксации в комбинации с другими методами показало, что они снижают уровень боли в начале родов.

 

Инъекции стерильной воды

Инъекции стерильной воды в нижнюю часть спины по обе стороны от позвоночника — достаточно болезненная процедура, которая действуют по второму механизму (DNIC). В РКИ в качестве плацебо использовали не стерильную воду, а изотонический раствор, инъекция которого является менее болезненной. В одном исследовании 90% женщин, получавших инъекции стерильной воды, отметили снижение уровня боли (в сравнении с 45% тех, кто получили плацебо). В группе инъекций стерильной воды больше женщин сообщили, что в следующих родах тоже будут применять этот метод (по сравнению с группой плацебо).

 

Погружение в воду

Многие РКИ показывают, что погружение в воду снижает уровень боли, потребность в ЭА и других способах обезболивания. В сравнении с другими методами, вода менее эффективна, чем ЭА, но более эффективна, чем инъекционные опиоиды; погружение в воду помогает снизить тревогу, усилить удовлетворенность своей подвижностью. при этом использование воды не несет дополнительных рисков для мамы и ребенка. По отзывам мам, которые в родах использовали ванну или бассейн, они как бы создают вокруг мамы пузырь безопасности, в котором она чувствует себя более комфортно.

 

Обстановка в родильной палате

Поскольку состояние ума влияет на то, как мы воспринимаем роды, то и те факторы, которые влияют на состояние ума, могут оказывать влияние на уровень воспринимаемой боли. Обстановка в родильной палате является одним из факторов, которые влияют на состояние роженицы: стрессоры окружения ассоциированы с более высоким уровнем воспринимаемой боли:

  • Палата, в которой много людей
  • Шум
  • Яркий свет
  • Ограничение подвижности
  • Запреты или ограничения на еду и/или питье

Интересно, что у опытных мам и мам, рожающих своего первого ребенка, разные факторы играют разное значение: много людей в палате и ограничения в подвижности во время родов воспринимались как стрессоры первородящими женщинами, а опытные мамы большее внимание обращали на шум в родильной палате и запрет на еду и питье.

 

TENS

TENS — это прибор для чрескожной электрической нейростимуляции, подающий электрические импульсы разной интенсивности на электроды, которые прикрепляются на кожу поясничной области по обе стороны от позвоночного столба. РКИ показали небольшие различия в уровне боли между TENS, плацебо и симулятором (в качестве симулятора использовали либо выключенный прибор, либо недостаточно интенсивный электрический сигнал); применение TENS отсрочивает потребность в медикаментозном обезболивании. Кроме того, в группе TENS большее количество женщин сказали, что будут использовать этот способ в следующих родах (по сравнению с другими группами).
Исследования, сравнивающие TENS и инъекционные опиоиды, не нашли различий в уровне боли, но опиоиды значительно больше сопряжены с побочными эффектами.

 

Связь боли и удовлетворенности родами

Для некоторых женщин эффективное обезболивание является неотъемлемым компонентом их удовлетворенности, для других намного более важны другие аспекты их опыта родов. Женщины, которые готовились к родам без лекарственных средств и получили такой опыт — были наиболее удовлетворены. Те из них, у которых в родах была применена эпидуральная анестезия, были довольны уровнем обезболивания, но менее довольны родами. Те женщины, которые планировали роды с эпидуральной анестезией и в чьих родах она была использована, остались довольны как обезболиванием, так и самими родами. Таким образом, более удовлетворены оказываются те женщины, чьи потребности в родах оказываются выполненными — будь то медикаментозное обезболивание или наоборот, роды без лекарств. Это важно понимать всем участникам родильной команды, чтобы не навязывать свои ожидания от родов и/или обезболивания рожающей женщине — у нее всегда будут свои соображения на этот счет.

 

[pdf-embedder url=»https://doula.link/wp-content/uploads/2020/01/Metody-obezbolivaniya-v-rodah.pdf»]