Домашние роды [транскрипт]

0

В начале прошлого века большинство родов в мире проходили в домашних условиях — женщины начали перемещаться в больницы около ста лет назад, и постепенно больничные роды стали нормой практически повсеместно. В некоторых странах эта смена места родов произошла рано и быстро, где-то на изменения уходило больше времени или они стали происходить позже. Только несколько десятилетий назад женщины снова стали рожать своих детей дома, и во многих странах количество таких женщин постепенно увеличивается. Разные страны и их акушерские организации по-разному относятся к домашним родам: где-то они легальны и финансируются из бюджета, где-то наоборот. В Великобритании домашние роды интегрированы в систему здравоохранения, акушерки проходят лицензирование и могут из домашних родов приехать с женщиной в больницу и продолжить вести роды там. В США нет устоявшегося взаимодействия между больницами и некоторыми видами акушерок, другие акушерки имеют право принимать роды где угодно. Правила различаются в разных штатах, и в домашних родах не только акушерка может принимать ребенка. Канадское сообщество акушеров-гинекологов «разрешает» домашние роды для определенной категории женщин, однако эта система много ограничений. Нидерланды остаются страной с самой высокой частотой домашних родов — роды дома здесь легализованы и интегрированы в систему здравоохранения, в стране развита сеть больниц и родильных центров, до которых легко добраться за короткое время. В Австралии кроме родов в больнице возможны роды в родильных центрах и дома — такие роды легальны, но намного менее распространены.

Причины выбора домашних родов (по данным Boucher et al., 2009. Staying home to give birth why women in the United States choose home birth):

  • Вера в то, что дом – самое безопасное место для родов, что дома больше возможностей чувствовать себя хорошо после родов
  • Желание избежать медицинских вмешательств, рутинных манипуляций в родах
  • Предыдущий негативный опыт родов в больнице
  • Желание быть тем, кто контролирует и принимает решения относительно манипуляций
  • Комфортная среда, окружение (спокойная, любящая, семейная обстановка)
  • Не любят или не доверяют врачам, больницам, не верят в медикализацию родов
  • Желание уединенности, нежелание вступать в контакт с незнакомыми людьми
  • Вера в роды как естественный процесс, который проходит лучше в спокойной, привычной домашней обстановке
  • Желание обеспечить ребенку возможность не разлучаться с мамой, свести к минимуму вмешательства, раннее начало ГВ и спокойная домашняя обстановка
  • Выбор своего профессионала на роды, которому давно доверяют
  • Потребность удовлетворить какие-то особенные желания — отсроченное пережатие пуповины, водные роды, свобода в выборе поз, возможность пить и есть без ограничений
  • Желание полностью отказаться от лекарств во время родов
  • Желание избежать кесарева сечения, снизить риск инфекционных осложнений
  • Стоимость домашних родов ниже, либо из-за отсутствия страховки
  • Психологические причины

Великобритания

В Великобритании в 2011 году было опубликовано крупное ретроспективное когортное исследование Birthplace in England, в которое вошли только женщины с беременностью низкого риска, на сроке 37 и более недель. Авторы сравнивали четыре места родов:

  • Obstetric units (19706 родов) – аналог роддома, где роды принимают врачи
  • Midwifery units:
    • Alongside (16710 родов) — акушерское отделение в составе больницы, аналог палаты мягких родов
    • Freestanding (11282 родов) – отдельно стоящий акушерский стационар, аналог родильного центра
  • Домашние роды (16840 родов)

Женщин, у которых было плановое КС, преждевременные роды, многоплодная беременность, незапланированные домашние роды и женщин, которые не наблюдались во время беременности, исключали из выборки. Авторы оценивали комбинированные перинатальные исходы, материнскую заболеваемость и частоту манипуляций в родах.

Комбинированными перинатальными исходами авторы называли суммарные показатели по мертворождению, ранней неонатальной смертности, неонатальной энцефалопатии, синдрому аспирации мекония, повреждению плечевого сплетения и переломам ключицы или плеча. Такие комбинированные результаты были выбраны, чтобы оценить исходы, которые могут зависеть от качества профессиональной интранатальной поддержки.

Несмотря на то, что в исследование отбирали только женщин с низким риском во время беременности, на момент начала родов уровень «риска» различался между группами: от 5,4% до 19,5% женщин имели хотя бы одно осложнение (безводный период более 18 часов, мекониальные воды, протеинурия, гипертензия, вагинальное кровотечение, нарушение сердцебиения малыша или неголовное предлежание). В группе больничных родов был самый высокий процент женщин с такими осложнениями. Поэтому авторы решили провести дополнительный анализ результатов – не только для общих групп по местам родов, но и отдельно для женщин без каких-либо осложнений или только для тех, кто имели осложнения.

В общих группах не было статистических различий между частотой комбинированных перинатальных исходов в больнице и других местах родов, однако при дополнительном анализе исходов только тех женщин, которые имели хотя бы одно осложнение на момент начала родов, было выявлено, что шансы получить осложнения выше у тех, кто рожал дома (4,0 на 1000 в сравнении с 3,1 в больнице).

Групповой анализ с учетом паритета родов показал, что у первородящих женщин, выбирающих домашние роды, выше риски перинатальных осложнений в сравнении с родами в больнице (9,3 на 1000 в сравнении с 5,3 в больнице). Эти риски были еще больше для тех, у кого на момент начала родов были обнаружены какие-либо осложнения (9,5 на 1000 в сравнении с 3,5 в больнице).

Все медицинские манипуляции (стимуляция родов, эпидуральная или спинальная анестезия, инструментальные роды, ЭКС, эпизиотомия, активное ведение третьего периода родов ) случались чаще в больнице, чем в других местах родов.

Частота «нормальных родов» наоборот, была наиболее высокой в домашних родах. «Нормальными» авторы считали только те вагинальные роды, которые начались спонтанно, в которых не применялась эпидуральная или спинальная анестезия, вакуум или щипцы, и не была выполнена эпизиотомия. (Диаграммы с результатами можно посмотреть в pdf-презентации внизу страницы).

Женщины, выбирающие роды дома, были старше, чаще были белыми и жили в более успешном в социо-экономическом плане районе.

Частота переводов в больницу из домашних родов или акушерских стационаров была различной: первородящих женщин перевозили от 36%до 45% случаев, повторнородящих — от 9 до 13%.

 

Австралия

Через три года, в 2014 году, Австралийские исследователи опубликовали результаты своей работы, проведенной по аналогии с Birthplace in England. Они назвали свое исследование Birth place in New South Wales, Australia и практически полностью повторили дизайн работы своих коллег из Великобритании.

Это также было ретроспективное когортное исследование, в которое вошли только женщины с беременностью низкого риска, на сроке 37 и более недель, чьи роды прошли в New South Wales в период с 2000 по 2008 год. Поскольку родовспоможение в Австралии устроено иначе, чем в Великобритании, авторы этого исследования сравнивали три места родов:

  • Больницы (242936 родов) – 94,1%
  • Родильные центры (14483 родов) – 5,6%
  • Домашние роды (742 родов) – 0,3%

Как и в оригинальном исследовании, женщин с ПКС, преждевременными родами, опытом КС, многоплодной беременности, индукцией, незапланированными домашними родами и женщин, которые не наблюдались во время беременности, исключали из выборки. Первичные и вторичные исходы были теми же, что и в Birthplace in England.

Аналогично исходному исследованию, в этой выборке уровень «риска» тоже различался между группами: от 0,9% до 8,9% женщин имели хотя бы одно осложнение на момент начала родов (безводный период более 18 часов, мекониальные воды, протеинурия, гипертензия, вагинальное кровотечение, нарушение сердцебиения малыша или неголовное предлежание), и частота таких осложнений была наиболее высокой в группе больничных родов.

В общих группах не было статистических различий между частотой комбинированных перинатальных исходов в зависимости от места родов. Авторы этого исследования сравнивали не только комбинированные перинатальные исходы, но и показатели мертворождения и ранней неонатальной смертности – статистических различий между группами не было, в том числе между первородящими и повторнородящими женщинами.

Групповой анализ с учетом паритета родов показал, что у первородящих женщин, выбирающих домашние роды, выше риски перинатальных осложнений в сравнении с родами в больнице (13,2 на 1000 в сравнении с 6,4 в больнице). Эти риски снижались для тех женщин, у кого на момент начала родов не было обнаружено никаких осложнений (10 на 1000 в сравнении с 6,1 в больнице).

Все медицинские манипуляции (стимуляция родов, эпидуральная или спинальная анестезия, инструментальные роды, ЭКС, эпизиотомия) случались чаще в больнице, чем в других местах родов.
Частота «нормальных родов» наоборот, была наиболее высокой в домашних родах (определение «нормальных» родов совпадало с исходным исследованием).

Одно из самых значительных ограничений этого исследования — очень маленькая группа сравнения по домашним родам, в которую вошли менее 1000 человек. Авторы подсчитали, что для получения сильных доказательств о частоте исходов, которые встречаются редко (материнская и младенческая смертность), необходимо включить в группу домашних родов более 17 тысяч женщин с беременностью низкого риска, что при существующем уровне распространения домашних родов в Австралии займет около 30 лет.

 

Что общего в исследованиях Англии и Австралии?

  • В обоих исследованиях не было найдено различий между частотой комбинированных перинатальных исходов в разных местах родов
  • Уровень манипуляций в родах в обоих исследованиях был достоверно выше в больничных условиях, чем в акушерских/родильных центрах или дома
  • Частота т.н. «нормальных родов» была наибольшей в домашних родах и в Англии, и в Австралии
  • Исследование в Австралии сравнивало не только комбинированные перинатальные исходы, но и отдельно показатели мертворождения и ранней неонатальной смертности – статистических различий между группами не было, в том числе между первородящими и повторнородящими женщинами

 

Та же автор, которая опубликовала анализ родов в Новом Южном Уэльсе по аналогии с Birthplace in England, в этом году представила популяционное исследование о родах на всей территории Австралии. С соавторами они проанализировали данные о родах и их исходах за период с 2000 по 2012 год во всех восьми штатах Австралии.

Критерии исключения: срок беременности менее 37 или более 41 недели, диагностированы врожденные аномалии у детей, мамы не наблюдались во время беременности, имели опыт КС, малыш располагался не в головном предлежании, роды были индуцированы, ПКС, антенатальное кровотечение, гестационный диабет и другие состояния беременности.

Основные исходы, которые сравнивали авторы — способ родов, частота нормальных родов, манипуляции и вмешательства в ходе родов, материнские осложнения, перинатальная смертность и частота переводов в больницу.

В исследование вошли 1251420 родов — женщины низкого риска, с доношенной беременностью. 93,6% из них родили в больнице, 5,7% — в родильных центрах и 0,7% — в домашних условиях (более 8 тысяч).

Основные результаты схожи с теми, что получили авторы исследования в Англии и та же автор более раннего исследования родов в NSW:

  • Частота т.н. «нормальных родов» была наибольшей в домашних родах
  • Уровень манипуляций в родах был достоверно выше в больничных условиях, чем в акушерских/родильных центрах или дома
  • Разрывы промежности 3 и 4 степени чаще происходили в больничных родах, а в домашних родах промежность чаще оставалась целой. При этом частота эпизиотомий была выше в больнице
  • Частота послеродовых кровотечений, требующих переливания крови, была ниже в родах в родильных центрах по сравнению с родами в больнице, но не отличалась между домашними и больничными родами
  • Различия в интранатальной и неонатальной смертности были статистически незначимыми

 

Нидерланды

В 2014 году De Jonge с соавторами опубликовали результаты когортного исследования национальных баз данных, которое проходило с 2000 по 2009 год — Perinatal mortality and morbidity up to 28 days after birth among 743 070 low‐risk planned home and hospital births: a cohort study based on three merged national perinatal databases.

В Нидерландах акушерки имеют право вести беременность и роды только у женщин низкого риска, при выявлении осложнений женщина переходит в другое звено, под наблюдение врачей. Кроме того, КТГ, стимуляция, медикаментозное обезболивание и другие манипуляции возможны только в больнице, но материнские исходы в этом исследовании не оценивались.

Для этого исследования авторы выбирали только тех женщин, у кого не было медицинских показаний для родов в больнице. В когорту вошли:

  • 466112 запланированных ДР (62,7%)
  • 276958 родов в больнице (37,3%)

Авторы оценивали следующие исходы: смерть ребенка в родах, неонатальная смертность до 7 и до 28 дней жизни, оценка по шкале Апгар на 5 минуте ниже 7 и ниже 4 баллов, перевод детей в ПИТ до 7 и до 28 дней жизни.

Не было найдено статистических различий в интранатальной и неонатальной смертности в зависимости от места родов для женщин с беременностью низкого риска. Для повторнородящих женщин частота рождения детей с низкими баллами по шкале Апгар (менее 7 на 5 минуте) и перевода детей в ПИТ до 28 дней жизни была ниже в группе запланированных домашних родов, чем в больнице.

 

Канада

Интересное проспективное когортное исследование провели Janssen с соавторами в 2009 году (Outcomes of planned home birth with registered midwife versus planned hospital birth with midwife or physician). Авторы наблюдали за женщинами, чьи роды проходили с 2000 по 2004 год и для тех, кто рожает дома, подбирали две группы сравнения — в одну вошли женщины, родившие своих детей в больнице, но с теми же акушерками, которые принимали домашние роды в этом исследовании; в другую — женщины, чьи роды прошли в больнице, но под присмотром врачей. Группу больничных родов с врачами подбирали в соотношении 2 к 1 по следующим критериям: год родов, паритет, семейное положение мамы, возраст матери и география (больница, в которой рожала пара женщин сравнения, должна была находиться в той же зоне, что и женщины из группы домашних родов).

В исследование вошли 12972 женщины низкого риска:

  • 2889 домашних родов (78,8% закончились дома)
  • 4752 родов с теми же акушерками в больнице (96,9% состоялись)
  • 5331 родов с врачами

Оценивали исходы: перинатальная смертность (от 20 недель беременности и до 7 дней жизни), акушерские манипуляции, тяжелые неонатальные исходы, тяжелые материнские исходы. Авторы не обнаружили статистических различий в частоте перинатальной смертности. В исследовании не было зафиксировано случаев смерти детей от 8 до 28 дней жизни.

В Канаде акушерки имеют степень бакалавра Канадского университета, акушерская помощь дома или в больнице финансируется министерством здравоохранения, а домашние роды доступны для тех женщин, кто подходит по критерии низкого риска.

 

США

В 2013 году Cheng с соавторами опубликовали результаты анализа всех родов низкого риска, прошедших в 27 штатах США в 2008 году. Это было ретроспективное когортное исследование женщин — Selected perinatal outcomes associated with planned home births in the United States. В этих 27 штатах проходят 65% всех родов в США, все типы больниц авторы собрали в одну группу и оценивали вместе. В исследование вошли 12039 запланированных ДР и 2069714 родов в больнице.

Критериями исключения были: тазовое предлежание, многоплодная беременность, роды на сроке менее 37 или более 43 недель, роды в родильных центрах и незапланированные домашние роды. В отличие от многих других исследований, в этом принимали участие женщины с опытом кесарева сечения.

Авторы оценивали исходы: оценка по шкале Апгар менее 7 и менее 4 баллов на 5 минуте, судороги, перевод в ПИТ, оперативные вагинальные роды, индукция и стимуляция родов. Оценка по Апгар от 0 до 3 баллов на 5 минуте является предиктором неонатальной смерти и ассоциирована с повышенным риском развития ДЦП.

Авторы оценивали результаты в зависимости от места родов, паритета родов и того, кто принимал роды (26% — CNM, 51% — другие акушерки, 23% — другие специалисты). В США существует несколько типов акушерок, из них основные и самые распространенные — CNM и CPM. Первые имеют базовое образование медсестер и дополнительное по акушерству, они могут законно принимать роды во всех 50 штатах —  дома, в больнице и родильных центрах. Большинство родов под их руководством проходят в больницах. Акушерки CPM обучались сразу акушерству, без предшествующего медсестринского обучения. У них законный статус в 26 штатах, который позволяет им принимать роды дома, в родильных центрах и в больнице.

Основные результаты исследования:

  • В домашних родах дети чаще получали менее 4 баллов и менее 7 баллов по шкале Апгар на 5 минуте, хотя различий в частоте вентиляции легких длительностью более 6 часов не было
  • У детей в домашних родах чаще развивались судороги
  • При этом частота переводов детей в ПИТ была ниже в домашних родах
  • Авторы обнаружили статистические различия в частоте всех материнских исходов
  • Дети, рожденные в домашних родах с присутствием CNM, имели такие же исходы, как и дети, рожденные в больнице
  • Если роды принимали другие акушерки, то исходы для детей в таких родах отмечались чаще, чем в больнице (оценка по шкале Апгар менее 4 и менее 7 баллов, а также судороги)
  • Переводы в ПИТ детей после домашних родов с любым ассистентом происходили реже, чем после родов в больнице

 

Критерии низкого риска

Колледж акушерок Британской Колумбии (Канада) предлагает такие критерии для определения беременности низкого риска:

  • Отсутствие серьезных заболеваний до беременности (сердечно-сосудистые заболевания, СД I типа или заболевания почек с гипертензией)
  • Отсутствие серьезных заболеваний, возникших во время беременности (гипертензия с протеинурией, кровотечение после 20 недель, ГД с инсулинотерапией, активный генитальный герпес, предлежание или отслойка плаценты)
  • Беременность одним ребенком в головном предлежании, сроком от 36 до 41 недели (в Великобритании используют критерии от 37 до 42 недель)
  • Роды начались спонтанно или индуцированы вне больницы
  • Не более одного КС в истории женщины (ACOG считает кесарево абсолютным противопоказанием к домашним родам)

В одном из буклетов NHS указывает также индекс массы тела для женщин, планирующих домашние роды — он должен быть от 18,5 до 35; а также паритет родов: от 1 до 6 ребенка, по мнению NHS, можно родить дома. Несмотря на то, что во многих исследованиях показан больший риск для мам и младенцев, если это первые роды, мы не встретили руководств, которые бы предлагали все первые роды вести исключительно в больнице.

 

Причины перевода в роддом

По данным Johnson et al, общая частота переводов в больницу составила около 12%, и около трех четвертей всех переводов в роддом состоялись из-за состояний, которые не были экстренными: слабость родовой деятельности, потребность в медикаментозном обезболивании, усталость матери. Среди экстренных причин для перевода в роддом лидируют: ухудшение состояния ребенка, материнское кровотечение и неправильное вставление головки. Эти данные относятся к Северной Америке (исследование было на 5 тысяч+ родов с акушерками).

Для четырех северных стран (Исландия, Швеция, Норвегия, Германия) результаты оказались сопоставимы: общая частота также составила 12,9%, основными причинами были слабость родовой деятельности и кровотечение. Так же, как и в Американском исследовании, паритет родов играл роль: по данным Johnson первородящие женщины в 4 раза чаще транспортировались в роддом (25% и 6%), в исследовании Blix разница была тоже четырехкратной: 32% и 8%.

В целом, частота переводов в роддом зависит от разных факторов (состояние мамы и малыша, кто именно принимает роды, интеграция акушерок в систему здравоохранения), и колеблется от 5 до 45%.

 

Почему важна интеграция в систему

  • Без сотрудничества между акушерками и больницами сложнее обеспечить своевременную транспортировку женщины в больницу для оказания помощи
  • В условиях налаженного сотрудничества и продолжающейся акушерской помощи в стационаре (когда женщина приезжает из домашних родов в больницу и остается со своей акушеркой) выше частота домашних родов
  • При отсутствии такого сотрудничества возникают дополнительные психологические факторы – родители не хотят ехать в больницу или оттягивают этот момент как можно дольше из-за страха столкнуться с осуждением/неприятием

 

Hutton и ее коллеги летом этого года опубликовали мета-анализ (Perinatal or neonatal mortality among women who intend at the onset of labour to give birth at home compared to women of low obstetrical risk who intend to give birth in hospital: A systematic review and meta-analyses), включающий 14 исследований (1990–2018; n ∼ 500 000), в которых рассматриваются исходы родов для женщин с беременностью низкого риска, планирующих домашние роды в развитых странах. Этот мета-анализ был направлен на сравнение частоты перинатальной смертности в зависимости от выбранного места родов — дома или в больнице. Авторы также оценивали исходы родов в зависимости от паритета родов (первые или повторные) и уровню интеграции домашних родов в систему здравоохранения страны. Хотя не было статистической разницы в перинатальной или неонатальной смертности, они обнаружили, что роды в хорошо интегрированных условиях приводят к лучшим перинатальным исходам. В исследовании, которое мы обсуждали самым первым, Birthplace in England, где группа домашних родов составила 16 840 случаев, было показано, что первые роды связаны с повышенным риском перинатальной смертности для детей, рожденных дома. Этот мета-анализ показывает безопасность домашних родов для всех женщин с низким риском, особенно при родах в хорошо интегрированных условиях. Большой объем выборки домашних родов в этом исследовании (> 500 000) повышает вероятность обнаружения редких перинатальных исходов и осложнений (таких как материнская и перинатальная смертность), а также различий в их частоте.

 

Почему так различаются позиции разных стран?

Авторы статьи Why such differing stances? A review of position statements on home birth from professional colleges считают, что для достижения соглашения о домашних родах необходимо понять, почему различные профессиональные организации занимают такие разные позиции, хотя ссылаются на одни и те же доказательства. Для этого авторы проанализировали официальные заявления и руководства от профессиональных сообществ разных стран, представляющих врачей акушеров-гинекологов и акушерок.

  • Великобритания: RCOG (акушеры-гинекологи) и RCM (акушерки)
  • США: ACOG (акушеры-гинекологи) и ACNM (акушерки)
  • Канада: SOGC (акушеры-гинекологи) и CAM (акушерки)
  • Австралия и Новая Зеландия: RANZCOG (акушеры-гинекологи), ACM и NZCOM (акушерки)

Интересно, что в процессе анализа и среди авторов статьи возникали разногласия — среди авторов есть один акушер-гинеколог, выступающий против домашних родов, один студент, которому в целом неважно где будут проходить роды, и две акушерки, поддерживающие роды дома. Авторы заметили несколько особенностей в том, как профессиональные организации интерпретируют доказательства из исследований и используют их в своих целях:

  • Те организации, которые поддерживают домашние роды, опираются на исследования, в которых не показано различий в исходах и не упоминают те публикации, где такие различия установлены
  • Другие организации, наоборот, сосредоточены на критике дизайна и методологии тех исследований, в которых не обнаружены различия в исходах и поддерживают те публикации, которые такие различия выявили

Организации, которые препятствовали домашним родам, рассматривали роды как потенциально патологическое состояние, подчеркивая возможность осложнений даже при очевидно низком риске беременностей. Они считают больницы самым безопасным место для родов — из-за наличия хорошего оборудования, позволяющего быстро и безопасно справиться с возникающими осложнениями.
Акушерские организации склонны рассматривать роды как нормальное физиологическое событие, которое может пострадать от рутинных акушерских вмешательств, так легко доступных в больницах.

  • Безопасность
    • Организации, выступающие против домродов, главным критерием безопасности считают перинатальную смертность
    • Организации, поддерживающие домашние роды, используют более широкое понимание безопасности – это не только показатели смертности, но и снижение количества вмешательств, а также эмоциональная и психологическая безопасность для мамы и ее семьи
  • Региональные факторы
    • Все руководства признают, что для безопасности домашних родов необходима их интеграция в систему родовспоможения с четкими протоколами по переводу и возможностью быстро перевезти маму в больницу. Не во всех странах отлажена такая система, в том числе числе из-за наличия удаленных и труднодоступных регионов
  • Право на самостоятельное принятие решений
    • «При принятии решения о домашних родах необходимо принимать во внимание то, что при развитии осложнений возможностей справиться с ними намного меньше, чем при родах в больнице» — акцент на информирование о рисках
    • Другие организации говорят, что в условиях, где домашние роды являются экономически возможным и доступным вариантом и где возможна безопасная транспортировка, выбор домашних родов может быть сделан наравне с другими местами для родов — акцент на праве выбора
  • Опыт родов
    • Организации, выступающие за домашние роды говорят об опыте родов как о важном событии, которое следует уважать и поддерживать. В их руководствах цитируются качественные исследования женского опыта empowerment и повышения чувства контроля. Место родов и его обстановка признается как важный элемент опыт родов
    • Другие организации цитируют исследования, посвященные физической безопасности и не обсуждают роды как эмоциональный опыт

Несмотря на то, что все эти организации имеют доступ к одной и той же доказательной базе, и на резкое увеличение числа исследований, посвященных домашним родам за последние десятилетия, только профессиональные сообщества акушерок и акушеров-гинекологов Великобритании достигли соглашения и единого мнения о домашних родах. Остальные организации признают важность самостоятельного принятия решений родителями, но значительно расходятся в трактовках и интерпретациях безопасности и ее доказательств.

 

 

[pdf-embedder url=»https://doula.link/wp-content/uploads/2019/12/Homebirth_DoulaLink.pdf»]