Эпизиотомия, разрывы и защита промежности [транскрипт]

0

Во время рождения головки малыша ткани влагалища достаточно сильно растягиваются, и многие женщины получают повреждения этой области в той или иной степени. Чаще всего разрывы затрагивают промежность – область между вагиной и анальным отверстием.

Небольшие разрывы на коже промежности относятся к разрывам первой степени и обычно заживают самостоятельно. Более глубокие разрывы, которые затрагивают мышцы промежности, относятся к разрывам второй степени и обычно требуют наложения швов.

Иногда разрывы бывают более глубокими: если разрыв распространяется на мышцу, которая управляет анусом (анальный сфинктер), то его считают разрывом третьей степени. Если же разрыв достигает и слизистой оболочки прямой кишки, то это разрыв четвертой степени.

Разрывы третьей степени могут разделяться по глубине повреждения анального сфинктера, и обозначаются латинскими буквами a, b и с.

Частота разрывов

По разным данным, от 65% до 85% родов сопровождаются травмой промежности – спонтанными разрывами или эпизиотомией. В США 43% приходится на разрывы и 23% — на рассечение промежности, в других странах частота эпизиотомий колеблется от 44% до 84%.

Частота глубоких разрывов составляет 0,6-11% (0,5-3% в Европе и 6-9% в США). Частота разрывов уменьшается в последующих родах: если в первых родах частота достигает 90,4% (5,8% — глубокие), то в последующих – 68,8% (0,6% — глубокие).

Frohlich J. Perineal care. BMJ Clin Evid, 2015 и Smith LA. Incidence of and risk factors for perineal trauma: A prospective observational study. BMC Pregnancy Childbirth, 2013

Факторы риска глубоких разрывов

Goh R. Perineal tears – a review. AJGP 2018

Последствия разрывов

  • Наложение швов или хирургическое восстановление – 60-70%
  • Инфекционные осложнения – 5-11%
  • Болевые ощущения разной интенсивности сопровождают разрывы промежности в 55% случаев, болезненность во время секса (диспареуния) отмечают около 60% женщин через 3 месяца после родов и около 30% — спустя полгода
  • Другие отсроченные последствия: недержание мочи (47%), кала (17%) или газов (7%), снижение качества жизни, депрессия и другие эмоциональные сложности:
    • проблемы с самоидентификацией и/или сексуальностью
    • изменение качества отношений с партнером, семьей, друзьями
    • недостаток поддержки и социальная изоляция
    • недооценка или обесценивание их симптомов и эмоциональных состояний со стороны врачей

Эпизиотомия

Эпизиотомия – это разрез в задней части свода влагалища, который выполняется для увеличения размеров выхода из вагины. Этот разрез делает врач именно тогда, когда головка малыша готова родиться. Первая эпизиотомия была проведена в 1741 году, а в первой половине 20 века, когда множество женщин стали рожать в больнице, количество эпизиотомий резко возросло. И хотя это одна из общепринятых и массово выполняемых процедур, она начала применяться без строгих доказательств ее эффективности. Частота выполнения разреза промежности варьируется очень широко в зависимости от страны: в Швеции это 9,7%, в Европе в целом — около 30%, в США — 62,5%, а в Аргентине в первых родах эпизиотомию выполняют почти в 100% случаев.

  1. Срединная эпизиотомия, при которой разрез проводится вертикально вниз от середины выхода из влагалища по направлению к анусу.
  2. Модификация срединной эпизиотомии, состоит в выполнении поперечных разрезов в обе стороны, над предполагаемым местом нахождения анального сфинктера. Такой тип разреза увеличивает выход из родовых путей на 83% в сравнении со срединной эпизиотомией, а также, как считается, должен защищать от травм анального сфинктера.
  3. Разрез в форме буквы J выполняется загнутыми ножницами, из точки начала срединной эпизиотомии, с поворотом на расстоянии около 2,5 см от ануса.
  4. Срединно-латеральная эпизиотомия, по технике выполнения которой до сих пор не существует единого мнения. Обычно ее описывают так: «разрез начинается в середине, затем направляется вниз и в сторону от ануса». Мы нашли несколько исследований, авторы которых рассматривали угол наклона разреза при его выполнении и угол итогового рубца.
  5. Латеральный разрез, впервые описан в 1850 году. Разрез начинается в 1-2 см от середины выхода из влагалища и направляется вниз и в сторону, к седалищной бугристости.
  6. Неакушерский разрез, применяется крайне редко в родах — например, при осложненных тазовых родах или дистоции плечиков.
  7. Передняя эпизиотомия, выполняется у женщин с разной степенью женского обрезания.

В прошлом многие доктора считали, что выполнение эпизиотомии улучшает исходы родов, что со временем привлекло к ее рутинному выполнению — у всех женщин. Однако последние научные данные не показывают таких преимуществ, и во многих странах наблюдается снижение частоты применения этого вмешательства, и постепенно на смену рутинному применению приходит ограниченное выполнение эпизиотомии — при наличии определенных показаний. Список показаний, при которых это вмешательство необходимо и оправдано, может различаться в разных странах.

Jiang H. Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth (review). 2017: Ограниченное применение эпизиотомии в сравнении с рутинным приводит к снижению частоты серьезных травм промежности. В отношении других исходов различий нет или они ограничены.

Тип разреза: нет РКИ, сравнивающих разные типы разрезов. Ретроспективное исследование в Швеции по применению латеральной эпизиотомии показало, что ограниченное применение может приводить к большей частоте глубоких разрывов: при частоте эпизио 40% частота OASI составила 1%, при 80% применения латерального разреза OASI наблюдались в 0,5%.

Что может повлиять на риск разрывов

Поза для потуг: на четвереньках или на коленях. Наибольшая частота сохранения промежности целой была обнаружена для позы на четвереньках, позы стоя на коленях занимают второе место. В большинстве исследований эта частота была выше 50%. Однако часть этих исследований собирали данные о всех степенях разрыва в один исход, а другие включали переднюю травму промежности в общую статистику. Некоторые авторы собирали все разрывы, требующие ушивания, в один исход. Таким образом, на данный момент нет данных о влиянии этих поз на частоту глубоких разрывов.

Поза для потуг: сидя, на корточках или на родильном стульчике. Эти позы приводили к наибольшей частоте травм промежности (до 85,7%) и степени разрывов. Частота разрывов 2 степени (или 1+2) была около 50%. В исследовании, где использование стульчика ограничивалось 30 минутами, не было отмечено увеличения частоты травм промежности. Вероятно, высокая частота травм промежности при использовании стульчика обусловлена его применением в тех случаях, когда прогресс второй стадии родов был замедлен (теория требует проверки).

Поза для потуг: водные роды. В исследовании Ханны Дален сравниваются исходы водных родов и различных поз для потуг на суше. В этой работе показано, что водные роды обладают преимуществом по сравнению с использованием родильного стульчика или позы на корточках в отношении частоты травм промежности. Однако в сравнении с позами на коленях или на четвереньках эффект оказался обратным. Другие авторы сравнивали водные роды с водами на суше в целом, и обнаружили более высокую частоту травм промежности в воде.

Поза для потуг. Gupta J.K. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, 2009, 2012:

Вертикальные или боковые позиции во второй стадии родов, в сравнении с горизонтальными положениями, показали:

  • Меньшую продолжительность второй стадии
  • Небольшое снижение частоты инструментальных родов
  • Снижение частоты эпизиотомий
  • Увеличение частоты разрывов промежности второй степени
  • Увеличение частоты кровопотери объемом более 500 мл
  • Снижение частоты болевых ощущений у матери во втором периоде родов
  • Снижение частоты проблем с сердцебиением у ребенка

Спонтанные vs управляемые потуги. Lemos A. et al. Pushing/bearing down methods for the second stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017:

В систематическом обзоре исследований 2017 года, посвященном типу потуг, не было найдено различий между спонтанными и управляемыми потугами в длительности второй стадии, частоте разрывов, частоте эпизиотомий, частоте инструментальных родов. Исходы для  малышей (оценка по шкале Апгар на 5 минуте менее 7 баллов, необходимость перевода в ПИТ) различались незначительно Обратите внимание — все исследования, включенные в обзор, были среднего, низкого или очень низкого качества, а также различались по наличию/отсутствию ЭА.

ЭА и время для потуг. (там же) При сравнении немедленных  и отсроченных потуг у женщин с эпидуральной анестезией не было найдено различий в частоте разрывов промежности или эпизиотомий. При отсроченных потугах длительность второго периода увеличивалась примерно на 56 минут, а само время потуг уменьшалось примерно на 19 минут. При отсроченных потугах несколько увеличивалось количество женщин, рожающих вагинально (без применения вакуума или щипцов). Исследования были от среднего до очень низкого качества.

ЭА и поза для потуг. Kibuka M. Positions for the second stage of labour for women with epidural anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017:

Согласно исследованиям высокого качества, изучавшим позу для потуг у женщин с ЭА, вертикальные позиции сопряжены с большей частотой инструментальных и кесаревых родов. Различий в частоте разрывов, требующих наложения швов или в частоте массивных кровотечений найдено не было (исследования среднего и низкого качества).

Теплые компрессы.

Albers L. et al. Midwifery care measures in the second stage of labour and reduction og genital tract trauma at birth: a rindomized contolled trial, 2005: использование теплых компрессов во второй стадии родов не дает преимуществ по сравнению с практикой Hands-off в отношении травм промежности (разрывы любой степени). В этом РКИ приняли участие 1211 женщин, которые были поделены на три группы: в одной группе применялся теплый компресс в поздней второй стадии родов, во второй группе использовали массаж с лубрикантом, в третьей контрольной группе промежность не трогали руками. Данные собирали более 3 лет, частоту разрывов промежности в группах оценивали отдельно по степеням разрыва.

Dahlen H. et al. Perineal outcomes and maternal comfort related to the application of perineal warm packs in the second stage of labor — a randomized controlled trial, 2007: между группами применения теплых компрессов и использования другой тактики не было найдено различий в частоте необходимости наложения швов, частоте эпизиотомий, частоте целой промежности или минимальных травм, а также частоте больших травм. Значимые различия были обнаружены в частоте глубоких разрывов – 3 и 4 степени (4,2% в группе компрессов и 8,7% в контрольной). В этом РКИ приняли участие 717 женщин, которых разделили на две группы — с использованием теплого компресса на промежность и с любым другим способом ведения второй стадии родов. В этом исследовании в определение минимальной травмы входили: целая промежность, разрывы 1 степени, вагинальные разрывы или разрывы половых губ. Понятие большой травмы объединило разрывы 2, 3 и 4 степени и эпизиотомии.

Массаж промежности во время беременности. Demirel G. Effect of perineal massage on the rate of episiotomy and perineal tearing, 2015. Массаж промежности снижал на 9% частоту травм, требующих наложения швов (только для первородящих женщин). Различий в частоте разрывов любой степени не было выявлено. Первородящие женщины, практикующие массаж промежности, на 16% реже подвергались эпизиотомии. Женщины, у которых уже был опыт вагинальных родов, реже сообщали о болевых ощущениях в промежности спустя три месяца после родов. При общем снижении частоты травм промежности в 9%, разная частота выполнения массажа показала разное влияние: у женщин, которые делали массаж до полутора раз в неделю, относительный риск травмы промежности снижался на 16%. При выполнении от 1,5 до 3,4 раз в неделю — на 8%, а для женщин, которые делали массаж чаще 3,5 раз в неделю, различий в частоте травм не было выявлено.

Массаж промежности в родах.

Albers L. et al. Midwifery care measures in the second stage of labour and reduction og genital tract trauma at birth: a rindomized contolled trial, 2005: не было найдено различий в частоте глубоких разрывов для группы массажа в сравнении с контрольной. Важно: общая частота эпизиотомии в этом исследовании составила всего 0,8%, что очень мало в сравнении с исследованиями из других стран.

В исследовании Fahami (2012) не было найдено различий в частоте глубоких разрывов для группы массажа в сравнении с контрольной — но размер групп был недостаточным (по 33 человека), для оценки таких исходов.

Stamp G. et al. Perineal massage in labour and prevention of perineal trauma — randomised controlled trial, 2001. В этом РКИ приняли участие 1340 женщин, которых рандомизировали в группы массажа или контроля на раскрытии шейки матки в 5 см (повторнородящие) или в 8 см (для первородящих). Частота разрывов 1 и 2 степени, частота эпизиотомий и сохранения промежности целой не различалась в группах массажа и контрольной. Различия отмечены только для разрывов 3 степени – в группе массажа 1,7%, в контрольной 3,6%. Для оценки влияния массажа промежности на частоту разрывов 3 и/или 4 степени, даже такое количество исследуемых не является достаточным.

Упражнения во время беременности. Bo K. et al. Effect of antenatal pelvic floor muscle training on labor and birth, 2009. Когортное исследование 18865 первородящих женщин показало, что регулярные упражнения для мышц тазового дна не оказывают влияния на частоту разрывов 3 и 4 степени, частоту эпизиотомий, инструментальных вагинальных родов или ЭКС. Исследования, посвященные влиянию общих физических упражнений во время беременности как правило не оценивают разрывы и эпизиотомию как исходы, однако сообщают о снижении частоты инструментальных родов для тех женщин, кто занимались физкультурой.

Кто принимает роды. Mizrachi Y. et.al. Does midwife experience affect the rate of severe perineal tears? 2017. В 2017 году было опубликовано когортное исследование, оценивавшее опыт акушерок в 2011-2015 годах. В исследование вошли более 15 тысяч женщин — авторы рассматривали вопрос влияния акушерского опыта на частоту глубоких разрывов промежности.

По мнению авторов статьи, каждый дополнительный год опыта акушерки снижает относительный риск глубоких разрывов на 4,7%. В это исследование авторы включали только женщин с неосложненными вагинальными родами — КС, инструментальные и тазовые роды, перинатальные потери были критериями исключения.

Shorten A. et al. Birth position, accoucheur, and perineal outcomes informing women about choices for vaginal birth, 2002: в родах, которые принимали акушерки, в сравнении с теми родами, которые принимали врачи, было меньше эпизиотомий и разрывов, требующих наложения швов, а промежность чаще оставалась целой.

Защита промежности

Защита промежности — это различные акушерские практики, которые применяются для снижения растяжения тканей промежности при прорезывании головки малыша во второй стадии родов. Набор этих практик может отличаться не только среди стран, но и между медицинскими работниками. Это могут быть: сгибание головки, маневр Ритгена, финский прием, или даже специальное устройство для защиты тканей промежности. В исследованиях могут сравнивать какой-то конкретный метод MPS (manual perineal support) или объединять эти практики под общим названием hands-on. Многие авторы считают, что сложно сравнивать техники защиты промежности между собой поскольку у каждой из техник могут быть разные определения (как различающиеся между странами, так и между отдельными докторами); до сих пор нет единого мнения, когда применять hands on и hands off; а также потому, что техника ведения родов при рождении плечиков различается в исследованиях.

  • Подход hands-off ассоциирован с меньшим числом эпизиотомий
  • Систематические обзоры РКИ (Aasheim 2017, Bulchandani 2015) не показали различий в частоте глубоких разрывов промежности при сравнении hands-on и hands-off подходов
  • Систематический обзор не рандомизированных исследований (Bulchandani 2015) показал, что возможны некоторые преимущества при использовании hands-on подхода для предотвращения глубоких разрывов промежности
  • Не было найдено различий в частоте разрывов первой или второй степени, а также в частоте сохранения промежности целой при сравнении hands-on и hands-off подходов

Устройство для защиты промежности. Lavesson T. et al. A perineal protection device designed to protect the perineum during labor: a multicenter randomized controlled trial, 2014. Многоцентровое РКИ провели в Швеции, 1148 женщин участвовали, чтобы определить эффективность специального устройства в защите промежности от ее травм. Разрывы промежности и вагины были короче (авторы измеряли длину разрыва) в экспериментальной группе. Частота разрывов 1 и 2 степени была ниже в экспериментальной группе, частота сохранения промежности и вагины целой была выше в экспериментальной группе (34,9% vs 26,6%). Не было найдено различий в частоте разрывов с вовлечением анального сфинктера.

Epi-no. Эпино – индивидуальный тренажер, который вводится во влагалище в третьем триместре и теоретически растягивает ткани промежности, предотвращая тем самым ее разрывы в родах. Несмотря на то, что на официальных сайтах этого устройства приводится информация о его эффективности, систематический обзор пяти исследований с участием 1369 женщин показал, что при использовании эпино не происходит снижения частоты эпизиотомий в родах или снижения частоты глубоких разрывов промежности.

Разрывы или разрезы: что лучше заживает?

Rockner, 1988: женщины после эпизиотомии чаще сообщали о своем дискомфорте, осложнения были более длительны и более выражены, чаще требовалось обезболивание в послеродовом периоде из-за болей в промежности, заживление продолжалось дольше в сравнении со спонтанными разрывами

Klein, 1994: женщины с интактной промежностью меньше всего испытывали боли, спонтанные разрывы причиняли меньше боли, чем срединная эпизиотомия, и эпизиотомия, приведшая к разрывам 3 и 4 степеней, вызывала наибольшую болезненность. Сексуальная активность была наилучшей в группах без разрывов и с разрывами 1-2 степени. Сила МТД была наилучшей в группах без разрывов и с разрывами 1-2 степени, самой слабой – в группе эпизиотомии.