Третий период родов (транскрипт)

0

Третий период родов можно назвать достаточно опасным временем в родах, ведь именно при рождении плаценты и после нее возможны тяжелые осложнения – например, послеродовое кровотечение.

Было время, когда смерть от послеродовых кровотечений составляла основную причину смертности среди женщин. К счастью, эти времена давно прошли, но профилактика этого серьезного состояния остается одной из главных целей в современном акушерстве.

Третий период родов – это время между рождением малыша и рождением плаценты. Физиологически в теле женщины происходят определенные процессы для отделения плаценты – выделяется гормон окситоцин, который снова вызывает сокращение матки, а сокращение матки в свою очередь приводит к отделению плаценты. Плацента, в отличие от миометрия, не способна к сокращению, и при послеродовых схватках происходит ее отделение от плацентарной площадки и разрыв маточно-плацентарных сосудов. Дальнейшее сокращение матки позволяет этим сосудам еще больше сузиться, останавливая кровотечение. Кровь, излившаяся в образовавшийся между маткой и плацентой просвет, помогает плаценте отделиться и составляет основной объем послеродового кровотечения.

Принципиально возможны два различных подхода к ведению третьего периода родов: активное ведение (активная тактика) и физиологическое ведение (выжидательная тактика).

Активное ведение обычно описывают как профилактическое введение утеротоников после рождения первого плечика или после рождения ребенка, немедленное пережатие и пересечение пуповины, контролируемые тракции за пуповину для отделения плаценты, а также массаж матки и другие, реже используемые практики.

Физиологическое ведение обычно описывают как отсутствие тех пунктов, которые есть в активном ведении. Выкладывание на живот и прикладывание к груди не считаются обязательными компонентами выжидательной тактики в большинстве источников.

Сравнению исходов активной и выжидательной тактик посвящено множество научных исследований.

Так, например, широко известны результаты исследования Begley с соавторами, которые были опубликованы в 1993 году. Это было РКИ с участием почти полутора тысяч женщин с беременностью низкого риска, которых рандомизировали в группу активной или выжидательной тактик. Частота атонического кровотечения, по данным авторов этого исследования, составила 2% в группе активной тактики и 13% в группе выжидательной тактики. Также в группе выжидательной тактики был выше средний объем кровотечения.

[pdf-embedder url=»https://doula.link/wp-content/uploads/2019/07/A-comparison-of-active-and-physiological-management-of-the-third-stage-of-labour.pdf»]

Аналогичные результаты получали и другие исследователи, объем кровопотери и частоты кровотечений оказывались выше в группе выжидательной тактики. Видимо, таким образом активная тактика и вошла в современные национальные руководства по ведению родов.

Кокрейновский обзор, посвященный сравнению активной и выжидательной тактик, был обновлен в феврале 2019 года.

  • Активная тактика ведения третьего периода родов приводит к уменьшению общего объема кровопотери после родов.
  • Активная тактика приводит к сниженному весу детей при рождении (вероятно, за счет меньшего объема крови, получаемого через пуповину).
  • Активная тактика может снижать необходимость в переливании крови.
  • Активная тактика может снижать количество детей с желтухой, которым требуется фототерапия.
  • Активная тактика ведения третьего периода родов может приводить к увеличению количества женщин, возвращающихся в больницу из-за кровотечения
  • Активная тактика может приводить к повышенному давлению у матерей после родов, увеличивать частоту рвоты, болей после родов (требующих назначения анестетиков)

Важно отметить, что исследования, вошедшие в этот обзор, были низкого или очень низкого качества, поэтому однозначные выводы делать преждевременно.

На что мы смотрим?

Этими вопросами задавались исследователи из стран, где физиологическое ведение третьего периода родов было привычным делом для акушерок и где показатели частоты кровотечения не соответствовали данным исследований, упомянутых выше.

Какие женщины вошли в исследование?

Риск развития послеродового кровотечения будет разным у разных женщин. Среди факторов, которые влияют на этот риск, выделяют те, которые не относятся к текущей беременности и родам, и те, которые возникают уже в родах.

  • Не связанные с этими родами:
    • Нарушения отделения плаценты или послеродовое кровотечение в предыдущих родах
    • Уровень гемоглобина у матери перед родами <85 г/л
    • ИМТ>35 кг/м2
    • Роды по счету четвертые или больше
    • Эпизод дородового кровотечения
    • Перерастяжение матки (за счет многоплодной беременности, многоводия, крупного плода)
    • Аномалии матки
    • Низко прикрепленная плацента
    • Возраст матери ≥35 лет
  • Факторы, связанные с текущими родами:
    •  Применение индукции родов
    • Длительные первый, второй или третий периоды родов
    • Использование окситоцина
    • Стремительные роды
    • Инструментальные вагинальные роды (применение вакуум-экстрактора или наложение щипцов)
    • Кесарево сечение

Исследования, сравнивающие исходы активной и выжидательной тактик, принято делать на выборке женщин с низким риском, чтобы исключить влияние других факторов на развитие послеродового кровотечения. Однако в части исследований, вошедших в Кокрейновский обзор, не были исключены женщины с индукцией родов – несмотря на то, что применение индукции повышает риск послеродового кровотечения.

В каком месте проводилось исследование?

Персонал, который принимает роды, может быть знаком с выжидательной тактикой и иметь опыт ее применения в своей практике, а может быть и совершенно неопытным. И если сравнить результаты исследований в местах, где акушерки применяют физиологическое ведение, то результаты будут отличаться от тех мест, где акушерки привыкли использовать активную тактику ведения третьего периода родов.

Еще один пункт для возможного искажения результатов – список компонентов, входящих в активную тактику ведения.

Обычно здесь всего три пункта – утеротоник, пересечение пуповины, тракции за пуповину. Но в разных исследованиях применялись разные утеротоники – окситоцин, эргометрин, синтометрин, карбетоцин и т.д. Время введения также могло отличаться – какие-то авторы вводили лекарство сразу после рождения первого плечика малыша, кто-то – только после полного рождения ребенка.

Какое определение авторы давали выжидательной тактике?

Также, как месяц назад мы обсуждали акушерскую модель тазовых родов, так и сегодня мы можем обсудить акушерскую, бережную модель ведения физиологического третьего периода родов.

В 2010 году были опубликованы данные исследования Fahy с соавторами, где сравнивали исходы у женщин с активным ведением третьего периода родов в третичных медицинских центрах (аналог многопрофильной больницы в России), с исходами у женщин, наблюдавшихся в независимых родильных отделениях, где принята акушерская модель ведения беременности и родов и принято физиологическое ведение третьего периода. В таком отделении у каждой беременной есть своя постоянная акушерка, которая не меняется на протяжении беременности и которая доступна 24/7 (в случае ее занятости у женщины есть и запасная акушерка, которая также не меняется). Чтобы мы могли понять занятость таких акушерок, у каждой акушерки в год таких своих беременных – 40 и еще 40 женщин, для которых она играет роль запасной.

В это исследование вошли только женщины с низким риском развития послеродового кровотечения – как в третичном медицинском центре, так и в независимом родильном отделении.

В группе физиологического ведения третьего периода частота послеродового кровотечения составила 2,8%, а в группе активного ведения – 11,2%.

[pdf-embedder url=»https://doula.link/wp-content/uploads/2019/07/Holistic_physiological_care_compared_wit.pdf»]

Каковы должны быть условия для таких результатов? Чем физиологическое ведение третьего периода в этом исследовании отличалось от физиологического ведения в других исследованиях?

Условия:

  • Женщина находится в безопасной, спокойной и поддерживающей атмосфере, и
  • Врач, принимающий роды, имеет опыт и соответствующее обучение для ведения физиологической третьей стадии, и
  • Роды происходят без применения медикаментов, и
  • Мама и малыш хорошо себя чувствуют и не нуждаются в медицинской помощи после второго периода родов, и
  • Малыш сразу после рождения оказывается на груди у мамы для непрерывного контакта кожа-к-коже, и
  • Маме и малышу тепло, и
  • Малыш прикладывается к груди сразу после рождения, и
  • Во время рождения плаценты мама находится в вертикальном положении (стоя, на коленях или на родильном стульчике), и
  • Плацента рождается только за счет силы гравитации и потуг мамы, и
  • Не применяется массаж матки и тракции за пуповину.

Если говорить о связи места для родов и частоты послеродового кровотечения, то мы нашли два исследования, авторы которых оценивали такой исход:

  • Японское исследование (2013): частота послеродового кровотечения объемом более 1000 мл составляет 2,1% в домашних родах и 4,2% при родах в госпитале.
  • Английское исследование (2012): частота послеродового кровотечения объемом более 1000 мл составляет 0,38% в домашних родах и 1,04% при родах в госпитале.

Любопытные результаты показало исследование, проведенное в Новой Зеландии. В этой стране роды могут проходить в разных местах – дома, в больницах первичного, вторичного и третичного уровней. Больница третичного уровня примерно соответствует по своим размерам и функциям российским многопрофильным больницам с родильным домом в своей структуре. В этом исследовании авторы сравнивали исходы активной и выжидательной тактик ведения третьего периода родов среди всех женщин в НЗ. Частота кровотечений объемом более 1000 мл составила 3,4% в группе выжидательной тактики и 9,9% в группе активного ведения третьего периода родов. Особенно наглядно выглядит таблица с разбивкой по месту родов и способу ведения третьего периода – в родах дома чаще акушерки выбирают физиологическое ведение, в то время как в больницах пропорции смещаются в сторону активной тактики, несмотря на то, что все женщины, вошедшие в исследование, имели низкий риск развития послеродового кровотечения.

[pdf-embedder url=»https://doula.link/wp-content/uploads/2019/07/Outcomes-of-physiological-and-active-third-stage-labour-care-amongst-women-in-New-Zealand.pdf»]

Национальные руководства Канады, США, Великобритании, а также Австралии и Новой Зеландии для профилактики послеродового кровотечения предписывают вести третий период родов активно – с введением утеротоников в первые минуты после рождения малыша. Более подробное сравнение можно изучить в публикации ниже.   

[pdf-embedder url=»https://doula.link/wp-content/uploads/2019/07/Prevention-and-management-of-postpartum-hemorrhage-a-comparison-of-4-national-guidelines.pdf»]

Российский протокол «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде» также предписывает активное ведение третьего периода родов:

  • Профилактика послеродового кровотечения осуществляется путем рутинного введения окситоцина (в первую минуту после рождения плода — 10 ЕД в/м или в/в медленно) и выполнения контролируемых тракций за пуповину при наличии подготовленных специалистов.
  • Пуповину следует пересекать стерильными инструментами, обработав её кожными антисептиками, после прекращения пульсации сосудов или через 1-3 минуты после рождения ребенка. Наложение на пуповину пластикового зажима или резинки проводится в удобное для акушерки время.
  • Рекомендуется пережимать пуповину через 1 минуту, но не позднее 10 минут после рождения ребенка.

Презентация к вебинару [pdf-embedder url=»https://doula.link/wp-content/uploads/2019/07/Tretij-period-rodov.pdf»]