Практический бюллетень ACOG

0

В 2017 году Американская коллегия акушеров и гинекологов обновила практический бюллетень по вагинальным родам после кесарева сечения, в котором приводятся данные крупных исследований по разным аспектам таких родов. Ниже вы найдете оригинальный текст бюллетеня и наш краткий перевод.

 

[pdf-embedder url=»https://doula.link/wp-content/uploads/2019/04/ACOG-PB184-VBAC-2017.pdf»]

 

 

В 70х годах начали поддерживать попытки вагинальных родов — и с 1985 по 1996 их число возросло с 5 до 28,3%. Одновременно с этим несколько снизилось число КС. Однако вместе с увеличением попыток вагинальных родов увеличилось и число разрывов матки и других осложнений. После этого некоторые госпитали перестали предлагать женщинам пробовать вагинальные роды и число попыток вновь уменьшилось (до 8,5%), а число КС возросло до 31.1%.

В 2010 NIH выпустил консенсус о VBAC, в котором призвал предлагать пробовать вагинальные роды, как один из возможных вариантов родов после КС.

Важно в исследованиях сравнивать намерения — запланированные вагинальные роды (с любым исходом) и запланированное повторное КС (с любым исходом).

 

Каковы преимущества и риски, ассоциированные с попыткой вагинальных родов после кесарева?

Преимущества:

  • избежать серьезной полостной операции
  • меньший риск кровотечения, тромбоэмболии и инфекции
  • более короткий период восстановления
  • снижение риска материнских осложнений в случае повторных беременностей, сопряженных с множественными КС (гистерэктомия, повреждение мочевого пузыря или кишечника, переливание крови, инфекции, аномалии прикрепления и расположения плаценты)

Риски:

  • кровотечение
  • тромбоэмболия
  • инфекции
  • гистерэктомия
  • смерть

Большинство материнских осложнений случаются при необходимости экстренного КС — то есть при неудачной попытке VBAC. Таким образом, успешные вагинальные роды несут меньше рисков, чем запланированное повторное КС, тогда как неудачная попытка вагинальных родов сопряжена с большим риском. Тип разреза при предыдущем КС значительно влияет на вероятность разрыва матки в последующих родах.

 

Сколько женщин рожает вагинально из тех, кто пробует это сделать?

По разным данным, частота успеха составляет от 60 до 80%. Однако вероятность для каждой женщины может различаться в зависимости от ее демографических показателей и акушерского анамнеза. В случае, если причина предыдущего КС отсутствует в текущей беременности, то шансы успешных вагинальных родов выше. Также есть данные, что те женщины, у которых была индукция или стимуляция родов, с меньшей вероятностью родят вагинально чем женщины на том же сроке, но в условиях спонтанных родов. Негативно влияют на вероятность успешных вагинальных родов:

  • увеличение возраста матери
  • высокий ИМТ
  • большой набор веса во время беременности
  • срок беременности (более 40 недель)
  • короткий промежуток между родами (менее 19 месяцев)
  • преэклампсия в родах

Женщины, у которых есть опыт вагинальных родов, чаще успешно рожают вагинально после кесарева, чем те, у кого не было такого опыта.

 

Прогностическая модель

Несколько исследователей пробовали создать систему оценки для предсказания вероятности успеха VBAC, однако большинство имеют методологические ограничения и не используются широко. Grobman с соавторами в 2007 году предложил прогностическую модель для женщин, планирующих VBAC при доношенной беременности, с одним предшествующим низким поперечным рубцом, при одноплодной беременности в головном предлежании. Эту модель можно использовать врачам и их пациентам для обсуждения рисков и возможностей. Однако ни одна из моделей не показала улучшений в исходах пациентов.

 

Кто может быть кандидатами на успешные вагинальные роды?

Большинство женщин с одним предыдущим КС, с выполненным в нижнем сегменте поперечным разрезом, могут пробовать рожать вагинально. Женщины с высоким риском разрыва матки (Т-разрез, предыдущий разрыв, большая операция на матке) и те, кому вагинальные роды противопоказаны по другим причинам (предлежание плаценты) обычно не рассматриваются как кандидаты для VBAC. Идеальное сочетание — баланс между низким риском и высокими шансами на успех. Но этот баланс может различаться для разных женщин и разных врачей, поэтому всегда нужно соблюдать индивидуальный подход, признавая предпочтения женщины.   

 

Два и более предшествующих кесарева

Исследования говорят о риске разрыва матки в родах от 0,9 до 3,7% при условии более одной операции КС, однако данные разнятся от исследования к исследованию. Пока что нет однозначного мнения относительно рисков, поэтому разумно рассматривать женщин с двумя поперечными разрезами в нижнем сегменте как потенциальных кандидатов для VBAC.

 

Макросомия

Женщины с крупным плодом (более 4-4,5 кг) имеют меньше шансов родить вагинально, чем женщины, у которых дети имеют нормальный вес. Исследования, изучавшие вероятность разрыва матки при весе плода более 4 кг, показали различные результаты. Предполагаемая большая масса ребенка не должна быть единственным фактором для исключения возможности VBAC.

 

Роды после 40 недель

Исследования показывают снижение частоты успешных VBAC у женщин, кто пробовали вагинальные роды после 40 недель беременности. Относительно частоты разрыва матки при родах после 40 недель данные разнятся. Несмотря на то, что при продолжающейся беременности шансы на успех снижаются, один только этот фактор не должен быть противопоказанием к попытке родить вагинально.

 

Предыдущий низкий вертикальный рубец

Несколько исследований сообщают о схожих шансах на успех в попытке родить вагинально у женщин с предыдущим низким вертикальным рубцом. Также нет убедительных данных об увеличении риска разрыва матки в таких обстоятельствах.

 

Неизвестный тип разреза на матке

Женщинам с неизвестным типом разреза можно предлагать пробовать родить вагинально, если только нет серьезных опасений о том, что разрез был выполнен классическим спосообом — например, при КС на очень недоношенной беременности.

 

Беременность двойней

Исследования показывают, что исходы родов не отличаются у тех женщин, кто пробовал родить вагинально — с одним плодом или двумя. Более того, два исследования показали, что шансы на успех у женщин с двойней не отличаются от шансов у женщин с одноплодной беременностью, а также что не происходит увеличение рисков разрыва матки или других осложнений для мамы. Поэтому сейчас считается, что женщины с одним предшествующим КС с низким поперечным разрезом, беременные двойней, для которых по другим причинам возможны вагинальные роды, могут пробовать и вагинальные роды после кесарева.

 

Ожирение

Многие исследования показали, что индекс массы тела и шансы на успешные VBAC обратно пропорциональны — при увеличении ИМТ уменьшается вероятность вагинальных родов. Так в одном из исследований частота VBAC для ИМТ 18,5-24,9 составила 85%, тогда как частота VBAC при ИМТ более 40 оказалась лишь 61%. Один только фактор веса не должен выступать противопоказанием к пробным вагинальным родам. К тому же риски осложнений после запланированной повторной операции для женщин с высоким ИМт выше.

 

Чем отличается ведение родов при попытке вагинальных родов после кесарева?

 

Индукция и стимуляция родов

Индукция остается приемлемым вариантом для женщин, планирующих вагинальные роды после КС. Исследования показывают увеличение частоты разрыва матки при индукции (особенно при использовании ПГ) и снижение частоты успешных вагинальных родов.  Данные исследований, которые изучали влияние стимуляции родов окситоцином на частоту разрывов матки различаются, и поскольку риск этого осложнения невелик, окситоцин может быть использован в вагинальных родах после КС.

 

Созревание шейки

При изучении использования методов для созревания шейки нет ясности, повышается ли риск разрыва матки из-за применения этих методов или из-за самой неготовой шейки матки. Поэтому считается, что механические методы созревания шейки могут быть использованы для женщин с неготовой шейкой. Данные исследований по использованию простагландинов разнятся — они могут быть использованы в случае родов во втором триместре, ПГ Е1 не стоит использовать для созревания шейки или индукции родов при доношенной беременности после КС или другой большой операции на матке, однако никаких определенных рекомендаций по использованию ПГ Е2 не может быть сделано.

 

Наружный акушерский поворот (НАП)

Ограниченные данные исследований показывают, что НАП не противопоказан для женщин с низким поперечным разрезом на матке, если у мамы нет других противопоказаний к НАП или вагинальным родам после КС. Вероятность успеха НАП не зависит от наличия рубца на матке.

 

Анестезия

Нет доказательств тому, что использование ЭА является фактором риска для неудачной попытки вагинальных родов. Возможность адекватного обезболивания может увеличить число женщин, готовых пробовать вагинальные роды.

 

Ожидаемый ход родов

Большое исследование 2015 года показало, что кривая раскрытия у женщин с одним рубцом на матке не отличалась от кривой у первородящих женщин.

 

Диагностика разрыва матки

Симптомы разрыва матки разнообразны: брадикардия у плода, сильные маточные сокращения, вагинальное кровотечение, новый характер боли при схватках, loss of fetal station. Наиболее частый признак — изменения сердечного ритма плода — встречается почти в 70% случаев разрыва матки, поэтому рекомендуется использовать непрерывный КТГ-мониторинг для оценки состояния ребенка.

 

Роды

Рождение ребенка и плаценты проходит без каких-либо особенностей в родах после кесарева сечения. Ручное обследование матки и последующее ушивание асимптомного расхождения шва не показали улучшения исходов родов для матери. Обильное вагинальное кровотечение или признаки гиповолемии могут указывать на разрыв матки, поэтому в этом случае следует производить полное обследование родовых путей.

 

Как должны вестись беременности после разрыва матки?

Если расположение разорвавшегося рубца ограничивается нижним сегментом матки, частота повторного разрыва или расхождения шва в последующих родах составляет 6%. Если шов затрагивает и верхний сегмент матки, то частота повторного разрыва в родах колеблется по разным данным от 15 до 32%. Учитывая эти данные, запланированное кесарево сечение до спонтанного начала родов представляется более безопасным для женщин с повторной беременностью после разрыва матки. Кроме того, следует учитывать, что самопроизвольные роды могут начинаться и до 39 недель беременности (самый ранний срок для назначения запланированного кесарева сечения), поэтому стоит рассматривать возможность назначения КС на сроке от 36 до 39 недель.