Индукция родов: данные доказательной медицины

, 0

 

Теме преиндукции и индукции родов посвящены сотни научных исследований. Мы перевели для вас краткие описания систематических обзоров, посвященные как группам методов индукции, так и отдельным способам.

 

Содержание

 

 

Индукция родов для улучшения материнских исходов родов при наступлении ПДР или позже

Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD004945.

 

После прохождения ПДР риски мертворождения и/или перинатальной смертности возрастают. Неясно, может ли практика индуцирования родов снизить эти риски. Этот систематический обзор – обновление обзора, выпущенного в 2006 году (обновлен впоследствии в 2012).

Цель: оценить эффекты практики индуцирования родов при наступлении ПДР или позже, в сравнении с практикой ожидания спонтанных родов (или до наступления показаний к проведению индукции) – на исходы родов для матери и ребенка.

Методы поиска: в регистрах клинических исследований Кокрейн и ClinicalTrials.gov, в регистрах ВОЗ, в списках литературы найденных исследований.

Критерии отбора: РКИ, проведенные на беременных женщинах при наступлении ПДР или после, сравнивающие тактику индуцирования родов с выжидательной тактикой (ожидания начала спонтанных родов). Были включены исследования, опубликованные только в виде резюме. Кластерные и квази РКИ, а также перекрестные исследования не были включены в обзор. Мы включали только беременных на доношенном сроке или после ПДР. Поскольку на таком сроке беременности возможны состояния, требующие медицинского вмешательства, мы включали только те исследования, в которых рассматривались женщины с беременностью низкого риска. Определение «низкого риска» оставляли в понимании исследователей. Те исследования, которые рассматривают женщин с дородовым разрывом плодных оболочек – при доношенной беременности или после ПДР – не включали в этот СО, но они вошли в другой СО Кокрейна.

Сбор и анализ данных: два исследователя независимо друг от друга оценивали РКИ на возможность включения, оценивали риск погрешности и полученные данные. Данные проверялись на точность. Качество доказательств оценивалось с помощью методики GRADE.

Основные результаты:

В этот обновленный обзор вошли 30 РКИ, проведенных в Норвегии, Китае, Таиланде, США, Австрии, Турции, Канаде, Великобритании, Индии, Тунисе, Финляндии, Испании, Швеции и Нидерландах. Большинство из них – с умеренным риском погрешности.

В сравнении с выжидательной тактикой, тактика индукции родов была ассоциирована с меньшим числом перинатальных смертей (все причины) – (отношение рисков 0.33, 95% доверительный интервал 0.14-0.78; 20 исследований, 9960 новорожденных; доказательство средней силы). В группе индукции было 2 ПС, в группе выжидательной тактики – 16. Число пациентов, которые необходимо подвергнуть индукции, чтобы предотвратить одну перинатальную смерть, составило 426 (95% 338-1337). В группе индукции было меньше случаев мертворождения (ОР 0.33, 95% ДИ 0.11-0.96; 20 исследований, 9960 новорожденных; доказательство средней силы) – 1 случай в группе индукции и 10 в группе выжидательной тактики. Также в группе индукции было меньше кесаревых сечений в сравнении с группой с выжидательной тактикой (ОР 0.92, 95% ДИ 0.85-0.99; 27 исследований, 11,738 женщин; доказательство средней силы), и незначительно больше оперативных вагинальных родов (ОР 1.07, 95% ДИ 0.99-1.16; 18 исследований, 9281 женщин; доказательство средней силы). Между группами не было различий в частоте травм промежности (ОР 1.09, 95% ДИ 0.65-1.83; 4 исследования; 3028 женщин; доказательство низкой силы), послеродового кровотечения (ОР 1.09 95% ДИ 0.92-1.30, 5 исследований; 3315 женщин; доказательство низкой силы), или в длительности нахождения в больнице (средняя разница ‐0.34 дня, 95% ДИ ‐1.00-0.33; 5 исследований; 1146 женщин; Tau² = 0.49; I² 95%; доказательство очень низкой силы). В группе индукции было меньше количество детей, нуждающихся в интенсивном уходе после родов (ОР 0.88, 95% ДИ 0.77-1.01; 13 исследований, 8531 новорожденный; доказательство средней силы), и меньше количество детей с баллами по Апгар ниже семи через пять минут после рождения (ОР 0.70, 95% ДИ 0.50-0.98; 16 исследований, 9047 новорожденных; доказательство средней силы). Не было обнаружено различий в частоте неонатальной травмы между двумя группами (ОР 1.18, 95% ДИ 0.68-2.05; 3 исследования, 4255 новорожденных; доказательство низкой силы). В исследованиях не рассматривались риски неонатальной энцефалопатии, частота ГВ при выписке и частота ПДР (еще не рассматривали что-то про развитие детей). При сравнении разных подгрупп не было найдено влияния срока гестации при индукции и состоянии шейки на частоту перинатальной смертности, мертворождений, необходимости в реанимационных мероприятиях, кесаревых сечений или травм промежности. Однако оперативные вагинальные роды чаще происходили при индуцировании родов на сроке 41 неделя в сравнении с более поздними сроками. В большинстве исследований (около 75% беременностей) индукция проводилась на сроке 41 неделя или больше.

Заключение авторов:

Практика индуцирования родов в сравнении с выжидательной тактикой ассоциирована с меньшим числом перинатальных смертей и кесаревых сечений, но с большим числом оперативных вагинальных родов. Меньшее количество детей нуждались в реанимационных мероприятиях и имели низкие баллы по шкале Апгар в группе индукции. Для большинства других исходов для матери и ребенка не было выявлено значимых различий. Большинство значимых исходов для матери и ребенка оценивались с использованием шкалы GRADE и имели умеренную или низкую степень доказательности – вследствие ограничений исследований в ослеплении (неустранимое условие при сравнении тактики выжидания и действия).

Хотя абсолютный риск неонатальной смертности низкий, может быть полезно предлагать женщинам соответствующие консультации для принятия решения о выборе между запланированной индукцией после наступления ПДР и наблюдением за ее состоянием (или индуцированием позднее). Для определения оптимального срока проведения индукции после ПДР требуются дальнейшие исследования, как и для оценки рисков в состоянии беременных, их ценностей и предпочтений. Мета-анализ с индивидуальными участниками может пролить свет на роль таких факторов, как порядковый номер беременности в их влиянии на исходы индукции в сравнении с выжидательной тактикой.

 

 

Механические методы для индукции родов

Mechanical methods for induction of labour (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4.

 

Механические методы были первыми из открытых, чтобы помочь шейке матки созреть и раскрыться, и тем самым индуцировать роды. В последующие десятилетия они были почти вытеснены фармакологическими методами индукции. Потенциальные преимущества механических методов индукции перед фармакологическими – простота применения, низкая стоимость и снижение частоты побочных эффектов.

Цель: оценить последствия механических методов, способствующих созреванию шейки в третьем триместре беременности или вызывающих роды, в сравнении с плацебо или отсутствием лечения, простагландинами (вагинальный и внутришеечный пг Е2, мизопростол) и окситоцином.

Методы поиска: база данных Кокрейна и библиографии подходящих исследований. Данные обновлены в 2012 году.

Критерии отбора: Клинические исследования, сравнивающие механические методы индукции или созревания шейки, с методами, описанными выше. Сравнение с амниотомией будет добавлено, если в будущем появятся исследования, проводящие такое сравнение. Были рассмотрены различные типы вмешательств – такие как механические методы: введение ламинарий или их синтетического эквивалента в канал шейки матки (1); установка катетера через шейку во вне амниотическое пространство – с тракцией или без нее (2); использование катетера для введения флуидзина во вне-амниотическое пространство (3). Кроме того, мы использовали и другие сравнения: специфические механические методы (баллонный катетер и ламинарии) сравнивали с любыми простагландинами или с окситоцином (1); добавление простагландинов или окситоцина к механическим методам сравнивали с применением только простагландинов (2).

Сбор и анализ данных: два автора обзора независимо рассматривали исследования для включения и оценивали риск погрешности. Два автора обзора рассматривали все данные независимо друг от друга.

Основные результаты:

В этот обновленный обзор мы дополнительно включили 27 новых исследований. Обзор включает 71 РКИ (всего 9722 женщины), с количеством исследуемых от 39 до 588 человек. Большинство исследований сообщали о частоте кесаревых сечений, все остальные исходы основывались на значительно меньшем числе женщин. Еще четыре исследования продолжаются.

Механические методы индукции в сравнении с выжидательной тактикой:

Одно исследование (48 женщин) наблюдало за женщинами, у кого в течение 24 часов после применения индукции не произошли роды (ОР 0.90, ДИ 95% 0.64-1.26). Риск кесарева сечения не отличался между группами (6 исследований, 416 женщин, ОР 1.00, ДИ 95%), не было случаев материнской и младенческой смертности.

Механические методы индукции в сравнении с вагинальным простагландином Е2 (17 исследований, 1894 женщины):

Процент женщин, у которых роды не наступили в течение 24 часов после применения индукции, не различался значительно (три исследования, 586 женщин, ОР 1.72; 95% ДИ 0.90-3.27). Однако в подгруппе повторнородящих риск того, что роды не произойдут в течение 24 часов после применения индукции, был выше (одно исследование, 147 женщин, ОР 4.38, 95% ДИ 1.74-10.98) но без увеличения частоты кесаревых сечений (ОР 1.19, 95% ДИ 0.62‐2.29). В сравнении с внутришеечным ПГ Е2 (14 исследований;1784 женщины) и мизопростолом не было значительных различий в количестве женщин, у которых роды не наступили в течение 24 часов после проведения индукции. Механические методы снижают риск гиперстимуляции матки с сопутствующими нарушениями сердечного ритма плода в сравнении с вагинальными простагландинами: вагинальный ПГ Е2 (восемь исследований; 1203 женщины, ОР 0,16; 95% ДИ 0,06-0,39) и мизопростол (3% против 9%) (девять исследований; 1615 женщин, ОР 0,37; 95% ДИ 0,25-0,54). Риск кесарева сечения между механическими методами и простагландинами был сопоставим. Тяжелая неонатальная и материнская заболеваемость редко наблюдалась и их частота не отличалась между группами.

Механические методы по сравнению с индукцией окситоцином снижали риск кесарева сечения (пять исследований; 398 женщин, ОР 0,62; 95% ДИ 0,42-0,90). Вероятность вагинальных родов в течение 24 часов после проведения индукции не была зафиксирована. Гиперстимуляция с изменениями сердечного ритма плода была отмечена в одном исследовании (200 участников) и не различалась между группами. Не было зафиксировано случаев тяжелой материнской или неонатальной заболеваемости.

Заключение авторов:

Индукция родов с использованием механических методов приводит к такой же частоте кесарева сечения, как и при использовании простагландинов, но с меньшим риском гиперстимуляции матки. Механические методы не увеличивают общее число женщин, не родивших в течение 24 часов, однако доля повторнородящих женщин, не достигших вагинальных родов в течение 24 часов, была выше по сравнению с вагинальным ПГE2. По сравнению с окситоцином механические методы снижают риск кесарева сечения.

 

 

Вагинальный мизопростол для созревания шейки матки и индукции родов

Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1.

 

Мизопростол является аналогом простагландина E1, который широко используется для состояний, не указанных в официальной инструкции по применению – таких как индукция аборта и родов. Это один из серии обзоров по методам, использующимся для созревания шейки матки и индукции родов с использованием стандартизированной методологии.

Цели: Определить влияние вагинального мизопростола на созревание шейки матки в третьем триместре или при индукции родов.

Методы поиска: Реестр клинических исследований Кокрановской группы по беременности и родам (ноябрь 2008 г.) и библиографии соответствующих работ. Мы обновили этот поиск 15 февраля 2012 года и добавили результаты в лист ожидания.

Критерии отбора: Клинические испытания, сравнивающие вагинальный мизопростол, используемый для созревания шейки матки в третьем триместре или индукции родов, с плацебо / без лечения или другими методами, перечисленными выше, в предопределенном списке методов индукции родов.

Сбор и анализ данных: Мы разработали стратегию, чтобы справиться с большим объемом и сложностью данных исследований, связанных с индукцией родов. Эта стратегия включала двухэтапный метод извлечения данных. Для объединения дихотомических данных мы использовали метаанализ Мантеля-Хензеля с фиксированным эффектом. При выявлении существенной неоднородности (I² более 50%), мы использовали метод случайных эффектов.

Основные результаты:

Мы включили 121 испытание. Следует учитывать риск погрешности, поскольку только 13 испытаний были двойными слепыми. По сравнению с плацебо мизопростол ассоциировался со снижением неспособности достичь вагинальных родов в течение 24 часов (средний относительный риск (ОР) 0,51, доверительный интервал 95% (ДИ) от 0,37 до 0,71). Частота гиперстимуляции матки без изменений сердечного ритма плода, была выше (ОР 3,52 95% ДИ 1,78-6,99). По сравнению с влагалищным простагландином Е2, интрацервикальным простагландином Е2 и окситоцином вагинальный мизопростол был связан с более редким использованием эпидуральной анестезии, меньшим количеством неудач в достижении вагинальных родов в течение 24 часов и большей частотой гиперстимуляции матки. По сравнению с влагалищным или интрацервикальным введением простагландина Е2 стимуляция родов окситоцином реже производилась при применении мизопростола, а мекониальные воды наблюдались чаще. Более низкие дозы мизопростола по сравнению с более высокими были связаны с большей потребностью в применении искусственного окситоцина и меньшей частотой гиперстимуляции матки с изменениями сердечного ритма плода и без них. Мы не нашли никакой информации о мнении самих женщин.

Заключение авторов:

Влагалищный мизопростол в дозах выше 25 мкг каждые четыре часа был более эффективен, чем обычные методы индукции родов, но с большей частотой гиперстимуляции матки. Более низкие дозы (25 мкг каждые четыре часа или менее) были сравнимы с традиционными методами по эффективности и рискам. Авторы запрашивают информацию о случаях разрыва матки, известных читателям. Влагалищный путь введения мизопростола не следует исследовать дальше, поскольку другой Кокрановский обзор показал, что пероральный прием предпочтительнее вагинального пути введения. Профессиональные и правительственные органы должны согласовать рекомендации по применению мизопростола, основываясь на наилучших имеющихся данных и местных условиях. [Примечание: 27 ссылок в листе ожидания обзора могут изменить выводы обзора после их рассмотрения.]

 

 

Оральный мизопростол для индукции родов

Oral misoprostol for induction of labour (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2.

 

Мизопростол – это простагландин для приема внутрь, перорально. В большинстве стран мизопростол не лицензирован для индукции родов, но обычно его используют из-за низкой цены и удобных условий хранения.

Цели: Оценить применение перорального мизопростола для индукции родов у женщин с жизнеспособным плодом.

Методы поиска: Мы провели поиск в Реестре клинических исследований Кокрановской группы по беременности и родам (17 января 2014 года).

Критерии отбора исследований: Отбирались рандомизированные исследования, сравнивающие пероральный прием мизопростола с применением плацебо или других методов, для индукции родов у женщин с жизнеспособным плодом.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо друг от друга оценивали данные исследований, используя централизованно разработанные таблицы данных.

Основные результаты:

Было отобрано 75 испытаний (13 793 женщины) для включения в обзор; они были различного качества. В девяти исследованиях, сравнивающих пероральный мизопростол с приемом плацебо (1109 женщин), женщины, использующие пероральный мизопростол, чаще рожали вагинально в течение 24 часов (отношение рисков ОР 0,16, 95% ДИ от 0,05 до 0,49; одно исследование; 96 женщин) и реже подвергались кесареву сечению (ОР 0,72, 95% ДИ от 0,54 до 0,95; 8 исследований; 1029 женщин). Частота гиперстимуляции матки с изменениями сердечного ритма плода были сопоставимы с отсутствием такого эффекта (ОР 2,71, 95% ДИ от 0,84 до 8,68; 7 исследований; 669 женщин). В десяти исследованиях проводили сравнение перорального приема мизопростола с вагинальным введением простагландина динопростона (3240 женщин). Были отмечены небольшие различия в частоте следующих исходов: наступление вагинальных роды в течение 24 часов после проведения индукции (ОР 1,10, 95% ДИ от 0,99 до 1,22; 5 исследований; 2128 женщин), гиперстимуляция матки с изменениями сердечного ритма плода (ОР 0,95, 95% ДИ 0,59-1,53; 7 исследований; 2 352 женщины) и кесарево сечение (ОР 0,92, 95% ДИ от 0,81 до 1,04; 10 исследований; 3240 женщин). В пяти исследованиях сравнивали пероральный прием мизопростола с внутришеечным введением простагландина Е2 (681 женщина). Пероральный прием мизопростола был связан с большей частотой вагинальных родов в течение 24 часов (ОР 0,78, 95% ДИ от 0,63 до 0,97; 3 исследования; 452 женщины), но более частой гиперстимуляцией матки с изменениями сердечного ритма плода (ОР 3,57, 95% ДИ От 1,11 до 11,54; 3 исследования; 490 женщин). Однако для такого сравнения данные были ограничены, и различия в частоте кесаревых сечений были небольшими (ОР 0,85, 95% ДИ от 0,63 до 1,16; 5 исследований; 742 женщины). В девяти исследованиях сравнивали пероральный прием мизопростола с внутривенным введением окситоцина (1282 женщины). Не было значимых различий в частоте вагинальных родов в течение 24 часов (ОР 0,79, 95% ДИ от 0,59 до 1,05; 6 исследований; 789 женщин) или гиперстимуляции матки с изменениями сердечного ритма плода (ОР 1,30, 95% ДИ 0,43 до 3,91; 7 исследований; 947 женщин). Было, однако, меньше случаев кесарева сечения при пероральном приеме мизопростола (ОР 0,77, 95% ДИ от 0,60 до 0,98; 9 исследований; 1282 женщины). Тридцать семь исследований сравнивали пероральный прием мизопростола с вагинальным мизопростолом (6417 женщин). Не было различий в частоте: вагинальных родов в течение 24 часов (ОР 1,08, 95% ДИ от 0,86 до 1,36; 14 исследований; 2448 женщин), гиперстимуляции матки с изменениями сердечного ритма плода (ОР 0,71, 95% ДИ от 0,47 до 1,08; 29 исследований; 5 503 женщины) и кесаревых сечений (ОР 0,93, 95% ДИ от 0,81 до 1,07; 35 исследований; 6 326 женщин). Частота серьезной младенческой или материнской заболеваемости или смертности была низкой, и ни для одного из сравнений различных методов не было сделано достоверных выводов.

Заключение авторов:

Пероральный мизопростол как метод индукции родов достаточно эффективен для достижения вагинальных родов. Он более эффективен, чем плацебо, так же эффективен, как вагинальный мизопростол и вагинальный динопростон, и реже приводит к проведению кесарева сечения, чем только введение окситоцина. В случае отсутствия лицензии на применение мизопростола для индукции родов многие врачи предпочтут лицензированный динопростон. При использовании мизопростола перорально данные свидетельствуют о том, что доза должна составлять от 20 до 25 мкг в растворе. Поскольку безопасность применения стоит на первом месте, полученные в исследованиях данные показывают предпочтительное использование пероральных схем введения мизопростола по сравнению с вагинальным применением. Это особенно важно в тех случаях, когда достаточно высок риск развития инфекции у матери, а регулярное наблюдение за пациенткой невозможно вследствие нехватки медперсонала.

 

Разведение оболочек для индукции родов

Membrane sweeping for induction of labour (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2.

 

Разведение оболочек или стриппинг, является относительно простой техникой, обычно выполняемой без госпитализации. При вагинальном осмотре врач вводит свой палец канал шейки матки. Затем нижний полюс оболочек отделяется от нижнего сегмента матки круговыми движениями пальца. Это вмешательство может инициировать роды за счет локального увеличения продукции простагландинов и, таким образом, уменьшает продолжительность беременности или предотвращает индукцию родов с помощью окситоцина, простагландинов или амниотомии. Это один из серии обзоров по методам, используемым для созревания шейки матки и индукции родов с использованием стандартизированной методологии.

Цели: Определить влияние разведения оболочек на индукцию родов в третьем триместре.

Методы поиска: Мы провели поиск в реестре исследований Кокрановской группы по беременности и родам (6 июля 2004 г.) и в библиографиях соответствующих работ. Мы обновили этот поиск 31 июля 2009 года и добавили результаты в лист ожидания.

Критерии отбора: Клинические исследования, сравнивающие разведение оболочек для созревания шейки матки в третьем триместре или индукции родов, с плацебо/без лечения или другими методами, перечисленными выше, в заранее определенном списке методов индукции родов.

Сбор и анализ данных: Была разработана стратегия, позволяющая справиться с большим объемом и сложностью данных исследований по индукции родов. Эта стратегия включала двухэтапный метод извлечения данных.

Основные результаты:

Было включено двадцать два исследования (2797 женщин), в 20 сравнивали разведение оболочек с отсутствием лечения, в трех сравнивали разведение оболочек и применение простагландинов и одно сравнивала разведение оболочек с окситоцином (в двух исследованиях сообщалось о более чем одном сравнении). Риск кесарева сечения был одинаковым между группами (относительный риск (ОР) 0,90, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,70 до 1,15). Рутинное разведение оболочек при наступлении ПДР было связано с уменьшением продолжительности беременности и снижением частоты беременности, продолжающейся после 41 недели (ОР 0,59, 95% ДИ от 0,46 до 0,74) и 42 недель (ОР 0,28, 95 % ДИ от 0,15 до 0,50). Чтобы избежать одной индукции родов, необходимо провести разведение оболочек у восьми женщин (ЧПЛП = 8). Не было выявлено различий в риске материнской или неонатальной инфекции. Дискомфорт во время влагалищного осмотра и другие побочные эффекты (кровотечение, нерегулярные сокращения матки) чаще отмечались женщинами с разведением оболочек. Исследования, сравнивающие разведение оболочек с введением простагландина, имеют ограниченный размер выборки и не дают доказательств преимущества.

Заключение авторов:

Рутинное применение разведения оболочек с 38 недель беременности не дает клинически значимых преимуществ. При использовании этого метода для индукции родов необходимо сопоставлять возможное снижение необходимости применения других методов индукции с дискомфортом, о котором сообщали женщины и другими неблагоприятными эффектами. [Примечание: 11 ссылок в листе ожидания могут изменить выводы обзора после оценки.]

 

Мифепристон для индукции родов

Mifepristone for induction of labour (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3.

 

Стероидный гормон прогестерон подавляет сокращения беременной матки во время беременности. Антипрогестины (включая мифепристон) были разработаны для противодействия прогестерону и играют большую роль в прерывании беременности на первом или втором триместрах беременности. Исследования на животных показали, что мифепристон также может играть роль в индуцировании родов на поздних сроках беременности.

Цель: Определить влияние мифепристона на созревание шейки матки в третьем триместре или на индукцию родов.

Методы поиска: Мы провели поиск в Реестре клинических испытаний Кокрановской группы по беременности и родам и в списках литературы соответствующих документов (май 2009 года).

Критерии отбора: Клинические испытания, сравнивающие мифепристон, используемый для созревания шейки матки в третьем триместре или индукции родов, с плацебо/отсутствием лечения или другими методами индукции родов.

Сбор и анализ данных: Была разработана стратегия, позволяющая справиться с большим объемом и сложностью данных исследований, связанных с индукцией родов. Эта стратегия включала двухэтапный метод извлечения данных. Для этого обновления два автора обзора независимо друг от друга оценили качество исследований и полученные данные.

Основные результаты:

В обзор вошли десять исследований (1108 женщин). По сравнению с плацебо, у женщин, получавших мифепристон, чаще начинались роды или проходило созревание шейки матки через 48 часов (отношение рисков (ОР) 2,41, 95% доверительные интервалы (ДИ) от 1,70 до 3,42), и этот эффект сохранялся через 96 часов ( ОР 3,40, 95% ДИ от 1,96 до 5,92). Они реже нуждались в дополнительной стимуляции родов окситоцином (ОР 0,80, 95% ДИ от 0,66 до 0,97). Женщины, получавшие мифепристон, реже подвергались кесареву сечению (ОР 0,74, 95% ДИ от 0,60 до 0,92), но чаще имели инструментальные роды (ОР 1,43, 95% ДИ от 1,04 до 1,96). Женщины, получавшие мифепристон, реже подвергались кесареву сечению из-за того, что индукция не сработала (ОР 0,40, 95% ДИ от 0,20 до 0,80). Существует недостаточно доказательств в поддержку необходимой дозы мифепристона, но однократная доза 200 мг, по-видимому, является самой низкой эффективной дозой для созревания шейки матки (повышенная вероятность созревания шейки матки через 72 часа (ОР 2,13, 95% ДИ от 1,15 до 3,97)). Изменения сердечного ритма плода чаще наблюдались при использовании мифепристона (ОР 1,85, 95% ДИ от 1,17 до 2,93), однако не было выявлено различий в других неонатальных исходах. В исследованиях, которые включены в этот обзор, недостаточно информации о частоте разрыва матки.

Заключение авторов:

В клинических исследованиях недостаточно информации для подтверждения использования мифепристона для индукции родов. Тем не менее, исследования показывают, что мифепристон в сравнении с плацебо, лучше снижает вероятность выполнения кесарева сечения из-за неудачной индукции родов. Необходимы будущие исследования для сравнения мифепристона с обычными препаратами для созревания шейки матки, которые используются в настоящее время. На данный момент существует мало информации о возможном влиянии мифепристона на ребенка.

 

 

Касторовое масло, ванна и/или клизма для созревания шейки матки и индукции родов

Castor oil, bath and/or enema for cervical priming and induction of labour (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2.

 

Касторовое масло, сильнодействующее слабительное, получают из бобов клещевины. Отдельные сообщения, которые относятся к древнему Египту, предполагают использование касторового масла для стимуляции родов. Касторовое масло широко используется в качестве традиционного метода индуцирования родов в акушерской практике. Его роль в инициировании родов недостаточно понятна, и данные, изучающие его эффективность в рамках клинического испытания, весьма ограничены. Это один из серии обзоров, посвященных методам для созревания шейки матки и индукции родов с использованием стандартизированной методологии.

Цели: Определить влияние касторового масла или клизмы на созревание шейки матки в третьем триместре или индукцию родов по сравнению с другими методами.

Методы поиска: Мы провели поиск в Реестре клинических испытаний Кокрановской группы по беременности и родам (30 апреля 2013 г.) и в библиографиях соответствующих работ.

Критерии отбора: Клинические исследования, сравнивающие применение касторового масла, ванны или клизмы, используемые для созревания шейки матки в третьем триместре или индукции родов, с плацебо или отсутствием лечения или другими методами, перечисленными выше, в заранее определенном списке методов индукции родов.

Сбор и анализ данных: Была разработана стратегия, позволяющая справиться с большим объемом и сложностью данных исследований по индукции родов. Эта стратегия включала двухэтапный метод обработки данных.

Основные результаты:

В обзор включены три исследования с участием 233 женщин. Не было выявлено различий в частоте кесарева сечения между двумя методами в двух исследованиях, которые оценивали частоту такого исхода (отношение риска (ОР) 2,04, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,92 до 4,55). Не было представлено данных о неонатальной или материнской смертности или заболеваемости. Не было никаких доказательств разницы между касторовым маслом и плацебо или отсутствием лечения в частоте инструментальных родов, мекониальных вод или низких баллов по шкале через пять минут после рождения. Количество участников было слишком маленьким, чтобы обнаружить что-то кроме больших различий в результатах. Все женщины, которые принимали касторовое масло, испытывали тошноту (ОР 59,92, 95% ДИ от 8,46 до 424,52).

Заключение авторов:

Три исследования, включенные в обзор, содержат небольшое количество женщин. Во всех трех исследованиях использовались однократные дозы касторового масла. Результаты этих исследований следует интерпретировать с осторожностью из-за риска погрешности, вызванной низким методологическим качеством. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы попытаться количественно оценить эффективность касторового масла при использовании для подготовки шейки матки и индукции родов.

 

Амниотомия для индукции родов

Amniotomy alone for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8.

 

Амниотомия (преднамеренный разрыв плодных оболочек) является простой процедурой, которую можно использовать для индукции родов, когда оболочки доступны, что позволяет избежать необходимости фармакологического вмешательства. Однако время, через которое наступают роды после проведения амниотомии, может быть неприемлемым для врачей и женщин, а в ряде случаев роды могут не начаться. Это один из серии обзоров, посвященных методам созревания шейки матки и индукции родов с использованием стандартизированной методологии.

Цель: Определить влияние только амниотомии на индукцию родов в третьем триместре у женщин с живым плодом.

Методы поиска: Мы провели поиск в Реестре клинических испытаний Кокрановской группы по беременности и родам и в библиографиях соответствующих работ (январь 2007 г.). Мы обновили этот поиск 23 мая 2012 года и добавили результаты в лист ожидания.

Критерии отбора: Клинические исследования, сравнивающие только амниотомию для созревания шейки матки в третьем триместре или индукции родов с плацебо/отсутствием лечения или другими методами в заранее определенном списке методов индукции родов.

Сбор и анализ данных: Была разработана стратегия, позволяющая справиться с большим объемом и сложностью данных исследований по индукции родов. Эта стратегия включала двухэтапный метод обработки данных. Мы оценили качество исследований и связались с авторами для получения дополнительной информации.

Основные результаты:

Два исследования, включающие 50 и 260 женщин, соответственно, подходили для включения в этот обзор. При сравнении изолированного использования амниотомии с отсутствием вмешательств, при сравнении изолированного применения амниотомии и внутривенного окситоцина было невозможно сделать какие-либо выводы (небольшое исследование, сообщение только об одном типе исхода родов). Ни одно исследование не сравнивало амниотомию только с интрацервикальными простагландинами. В одном исследовании сравнивали только амниотомию с однократной дозой влагалищных простагландинов для женщин с созревшей шейкой матки и обнаружили значительное увеличение потребности в стимуляции окситоцином в группе амниотомии (44% против 15%; относительный риск 2,85, 95% доверительный интервал 1,82 до 4,46). Эти данные следует рассматривать с осторожностью, так как исследование было одноцентровым. Кроме того, вторичное вмешательство произошло через четыре часа после проведения амниотомии, и возможно этот промежуток времени не соответствовал целям исследования.

Заключение авторов:

Отсутствуют данные о значении изолированной амниотомии для индукции родов. Несмотря на то, что в настоящее время существуют другие современные методы индукции родов (фармакологические методы индукции), остаются клинические ситуации, в которых амниотомия может быть уместной, поэтому этот метод заслуживает дальнейшего изучения. Будущие исследования амниотомии должны включать оценку соответствующего временного интервала от амниотомии до последующего вмешательства, удовлетворенности женщин и медперсонала, и экономический анализ. [Примечание: 2 ссылки в листе ожидания могут изменить выводы обзора после оценки.]

 

 

Амниотомия в сочетании с внутривенным окситоцином для индукции родов

Amniotomy plus intravenous oxytocin for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 4.

 

Индукция родов — распространенное медицинское вмешательство. В других Кокрановских обзорах рассматривается применение только амниотомии или только окситоцина для индукции родов. В этом обзоре будет рассмотрен вопрос об использовании комбинации этих двух методов для индукции родов в третьем триместре. Это один из серии обзоров, посвященных методам созревания шейки матки и индукции родов с использованием стандартизированной методологии.

Цель: Оценить эффективность и безопасность сочетанного использования амниотомии и внутривенного введения окситоцина для индукции родов в третьем триместре.

Методы поиска: Мы провели поиск в Реестре исследований Кокрановской группы по беременности и родам, в Кокрановском регистре контролируемых исследований и в списках литературы. Дата последнего поиска: май 2001 года. Мы обновили результаты поиска 21 сентября 2009 года и добавили в лист ожидания.

Критерии отбора: Клинические исследования, в которых  сравниваются амниотомия и внутривенное введение окситоцина для созревания шейки матки в третьем триместре или индукции родов с плацебо или отсутствием лечения или другими методами.

Сбор и анализ данных: Оценка качества исследований и обработка данных были выполнены обоими рецензентами. Была разработана стратегия, позволяющая справиться с большим объемом и сложностью данных исследований по индукции родов. Эта стратегия включала двухэтапный метод обработки данных. На первом этапе данные включались в серию первичных обзор и распределялись по методам индукции, на втором этапе данные из первичных обзоров включались в серию вторичных обзор, где распределялись по категориям женщин.

Основные результаты:

Семнадцать исследований с участием 2566 женщин были включены в этот систематический обзор. Было обнаружено, что при использовании сочетания амниотомии и внутривенного введения окситоцина у меньшего количества женщин не наступают вагинальные роды в течение 24 часов после индукции, по сравнению с использованием только амниотомии (относительный риск (ОР) 0,03, 95% доверительные интервалы (ДИ) 0,001–0,49). Такие данные были получены в одном исследования 100 женщин. Что касается вторичных результатов, амниотомия и внутривенное введение окситоцина приводили к значительно меньшему количеству инструментальных вагинальных родов, чем плацебо (ОР 0,18, ДИ 0,05-0,58). Амниотомия и внутривенное введение окситоцина приводили к большему количеству послеродовых кровотечений, чем влагалищное введение простагландинов (ОР 5,5, ДИ 1,26-24,07). Значительно больше женщин были недовольны амниотомией и внутривенным введением окситоцина по сравнению с влагалищными простагландинами (ОР 53, ДИ 3.32-846.51).

Заключение авторов: 

Недостаточно данных об эффективности и безопасности амниотомии и внутривенного введения окситоцина. Этот обзор не позволяет сделать никаких рекомендаций для клинической практики. Амниотомия и внутривенное введение окситоцина представляют собой комбинацию двух методов индукции родов, и оба метода используются в клинической практике. Для продолжения использования этих методов в клинической практике необходимо сравнить эффективность и безопасность этих методов и определить, при каких клинических обстоятельствах один может быть предпочтительнее другого. [Примечание: три ссылки в листе ожидания могут изменить выводы обзора после оценки.]

 

 

Использование внутривенного окситоцина для созревания шейки матки и индукции родов

Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4.

 

Окситоцин является наиболее распространенным средством для индукции родов, которое используется во всем мире. Его использовали отдельно, в сочетании с амниотомией или после созревания шейки матки с другими фармакологическими или нефармакологическими методами.

Цель: Определить влияние одного окситоцина на созревание шейки матки в третьем триместре и индукцию родов в сравнении с другими методами индукции родов, плацебо и отсутствием лечения.

Методы поиска: Мы провели поиск в Реестре клинических исследований Кокрановской группы по беременности и родам (январь 2009 г.) и в библиографиях соответствующих работ.

Критерии отбора: Рандомизированные и квазирандомизированные исследования, сравнивающие внутривенное введение окситоцина с плацебо или отсутствием лечения или с простагландинами (вагинальными или интрацервикальными) для созревания шейки матки в третьем триместре или индукции родов.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо друг от друга оценивали соответствие исследований требованиям для включения в обзор и проводили обработку данных.

Основные результаты:

В этот систематический обзор включено шестьдесят одно исследование (12 819 женщин).

При сравнении индукции окситоцином с выжидательной тактикой меньшее количество у  меньшего количества женщин не наступают вагинальные роды в течение 24 часов после индукции (8,4% против 53,8%, отношение риска (ОР) 0,16, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,10 до 0,25). При этом значительно увеличилось число женщин, которым понадобилось проведение эпидуральной анестезии (ОР 1,10, 95% ДИ от 1,04 до 1,17). Одно исследование оценивало отношение женщин к методам индукции, и в нем сообщалось о меньшем количестве недовольных индукцией окситоцина в сравнении с выжидательной тактикой (5,9% против 13,7%, ОР 0,43, 95% ДИ от 0,33 до 0,56).

По сравнению с влагалищными простагландинами при использовании окситоцина у большего количества женщин не наступали вагинальные роды в течение 24 часов после индукции — по данным двух исследований, сообщавших об этом результате (70% против 21%, ОР 3,33, 95% ДИ 1,61–6,89). При использовании только внутривенного окситоцина наблюдалось небольшое увеличение необходимости в проведении эпидуральной анестезии (ОР 1,09, 95% ДИ от 1,01 до 1,17).

Большинство исследований включали женщин с разрывом околоплодных оболочек, и были описаны данные о том, что при использовании влагалищных простагландинов чаще наблюдалась инфекция у матерей (хориоамнионит ОР 0,66, 95% ДИ от 0,47 до 0,92) и младенцев (использование антибиотиков ОР 0,68, 95% ДИ от 0,53 до 0,87). Эти данные следует интерпретировать с осторожностью, так как оценка по частоте развития инфекционных осложнений не была указана в первоначальном протоколе исследования.

При сравнении с интрацервикальными простагландинами при использовании окситоцина у большего количества женщин не наступали вагинальные роды в течение 24 часов после индукции (50,4% против 34,6%, ОР 1,47, 95% ДИ от 1,10 до 1,96) и отмечалось увеличение частоты кесарева сечения (19,1% против 13,7%, ОР 1,37, 95% ДИ от 1,08 до 1,74).

Заключение авторов: 

Сравнение окситоцина с интравагинальным или интрацервикальным применением простагландинов E2 показывает, что простагландины, вероятно, увеличивают шансы на успешные вагинальные роды в течение 24 часов. Индукция окситоцином потенициально может увеличить частоту вмешательств в родах.

Предположение о том, что при дородовом разрыве околоплодных оболочек индукция влагалищным простагландином может увеличить риск заражения матери и ребенка, требует дальнейшего изучения.

 

 

Акупунктура или акупрессура для индукции родов

Acupuncture or acupressure for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 10.

Это один из серии обзоров, посвященных методам для созревания шейки матки и индукции родов. Дополнительные методы лечения используются все чаще. Во время беременности и родов женщины могут прибегнуть к нетрадиционным методам лечения, которые будут использоваться наряду с традиционной медицинской практикой. При акупунктуре очень тонкие иглы вводятся в определенные точки тела. При акупрессуре на определенные точки оказывают давление с помощью больших пальцев. Наблюдательные исследования, которыми мы располагаем на данный момент (несмотря на их ограничения), предполагают что акупунктура не имеет побочных эффектов для плода при использовании для индукции родов. Однако доказательства относительно клинической эффективности этой техники ограничены.

Цель: Оценить эффективность и безопасность акупунктуры и акупрессуры для созревания шейки матки в третьем триместре или индукции родов.

Методы поиска: Мы провели поиск в Реестре клинических исследований Кокрановской группы по беременности и родам (30 ноября 2016 года), PubMed (1966–25 ноября 2016 года), диссертациях и диссертациях ProQuest (25 ноября 2016 года), CINAHL (25 ноября 2016 года), Embase (25 ноября 2016 года), Международном портале ВОЗ по регистрации клинических исследований (ICTRP) (3 октября 2016 г.) и в библиографиях соответствующих работ.

Критерии отбора: Рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие акупунктуру или акупрессуру, используемые для созревания шейки матки в третьем триместре или для индукции родов, с плацебо или отсутствием лечения или другими методами из заранее определенного списка методов индукции родов.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо друг от друга оценивали исследования на соответствие их критериям включения и риск погрешности, обрабатывали данные и проверяли их точность. Качество доказательств оценивалось с помощью метода GRADE.

Основные результаты:

Этот обновленный обзор включает 22 исследования, в которых приняли участие 3456 женщин. Исследования с использованием мануальной или электроакупунктуры сравнивались с общепринятыми практиками ухода (восемь исследований, 760 женщин), разведением оболочек (одно исследование, 207 женщин) или фиктивными воздействиями (семь исследований, 729 женщин). Исследования с использованием акупрессуры сравнивались с обычным лечением (два исследования, 151 женщина) или с фиктивными воздействиями (два исследования, 239 женщин). Многие исследования имели умеренный риск погрешности.

Несколько исследований сообщали о первичных исходах родов. Ни в одном исследовании не было случаев гиперстимуляции матки с изменениями сердечного ритма плода, как и случаев, чтобы роды не наступили в течение 24 часов.  Случаи серьезной материнской и неонатальной смерти/заболеваемости были зарегистрированы только при сравнении акупунктуры и фиктивными обследованиями.

Акупунктура в сравнении с фиктивными воздействиями*

*при фиктивном воздействии оно оказывалось не на активные точки 

Не было четких различий в кесаревых сечениях между группами (средний коэффициент риска (ОР) 0,80, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,56-1,15, восемь исследований, 789 женщин; доказательства высокого качества). В одном исследовании оценивали частоту материнской или перинатальной смерти, и в нем не было таких случаев. Получены данные о пользе акупунктуры в улучшении готовности шейки матки к родам (средняя разность (MD) 0,40, 95% ДИ от 0,11 до 0,69, одно исследование, 125 женщин), которое измеряли в течение 24 часов по шкале Бишопа. Между двумя группа не было выявлено различий в частоте эпидуральной анестезии, необходимости в стимуляции окситоцином, частоте оперативных вагинальных родов, мекониально окрашенных околоплодных вод, низких (менее 7) баллов по шкале Апгар через 5 минут после родов, необходимости интенсивной терапии для новорожденного, частоте материнских инфекционных осложнений, послеродовых кровотечений объемом более 500 мл, интервалах от воздействия до наступления родов, необходимости других методов индукции, продолжительности родов и в частоте самопроизвольных вагинальных родов. 

Акупунктура в сравнении с общепринятыми практиками ухода

Между группами не было значимых различий в частоте кесаревых сечений (средний ОР 0,77, 95% ДИ от 0,51 до 1,17, восемь исследований, 760 женщин; доказательства низкого качества). В группе электроакупунктуры было отмечено увеличение частоты созревания шейки матки по сравнению с контрольной группой (средняя разность 1,30, 95% ДИ от 0,11 до 2,49, одно исследование, 67 женщин) и более короткая продолжительность родов (минуты) в группе обычного ухода по сравнению с электроакупунктурой (средняя разность 124,00, 95% ДИ от 37,39 до 210,61, одно исследование, 67 женщин).

При анализе подгрупп было выявлено, что разные типы акупунктуры имеют различный эффект. По данным исследований, применение электроакупунктуры оказывало большее влияние на частоту кесаревых сечений, а также спонтанных вагинальных родов и оперативных вагинальных родов. Так, при использовании электроакупунктуры отмечена меньшая частота КС (ОР 0,54 , 95% ДИ от 0,37 до 0,80, 3 исследования, 327 женщин), большая частота оперативных вагинальных родов (ОР 2,30, 95% ДИ от 1,15 до 4,60, два исследования, 271 женщина) и большая частота спонтанных вагинальных родов (ОР 2,06, 95% ДИ от 1,20 до 3,56, одно исследование, 72 женщины). Эти данные следует интерпретировать с осторожностью, поскольку анализ подгрупп носил наблюдательный характер.

По другим исходам родов не было выявлено четких различий между группами: необходимость в применении окситоцина, использование эпидуральной анестезии, оценка по шкале Апгар менее 7 баллов через 5 минут после рождения, необходимость в интенсивной терапия новорожденного, инфекционные осложнения у матери, разрыв промежности, инфекция плода, удовлетворенность матери, использование других методов индукции, и послеродовое кровотечение объемом более 500 мл.

Акупунктура в сравнении с разведением плодных оболочек

В одном исследовании проводили сравнение акупунктуры и разведение плодных оболочек, и оно не показало четких различий между группами по частоте кесаревых сечений (ОР 0,64, 95% ДИ от 0,34 до 1,22, одно исследование, 207 женщин, доказательства среднего качества), необходимости в стимуляции, частоте применения эпидуральной анестезии, оперативных вагинальных родов, оценке по шкале Апгар <7 баллов через 5 минут после рождения, необходимости в интенсивной терапии новорожденного и частоте послеродовых кровотечений объемом более 500 мл.

Акупрессура в сравнении с фиктивным воздействием*

*при фиктивном воздействии давление оказывалось не на активные точки

Не было выявлено преимуществ акупрессуры в уменьшении частоты кесаревых сечений в сравнении с группой контроля (ОР 0,94, 95% ДИ от 0,68 до 1,30, два исследования, 239 женщин, доказательства среднего качества). Также не было найдено доказательств преимущества акупрессуры в необходимости применения окситоцина, частоте оперативных вагинальных родов, мекониально окрашенных околоплодных вод, интервала от воздействия до наступления родов и в частоте спонтанных вагинальных родов.

Акупрессура в сравнении с общепринятыми практиками ухода

Не было выявлено преимуществ акупрессуры в уменьшении частоты кесаревых сечений в сравнении с общепринятыми практиками ухода (ОР 1,02, 95% ДИ от 0,68 до 1,53, два исследования, 151 женщина, доказательства среднего качества). Также не было найдено доказательств преимущества акупрессуры в частоте применения эпидуральной анестезии, оценке по шкале Апгар <7 баллов через 5 минут после рождения,необходимости в интенсивной терапии новорожденного, интервала от воздействия до наступления родов, использования других методов индукции и в частоте спонтанных вагинальных родов.

Заключение авторов: 

Акупунктура или акупрессура не уменьшают частоту кесаревых сечений. Качество доказательств в рассмотренных исследованиях варьировалось от низкого до высокого. В нескольких исследованиях сообщалось о показателях заболеваемости новорожденных или материнской смертности. Акупунктура показала некоторую пользу в улучшении зрелости шейки матки, однако, необходимы дальнейшие спланированные исследования.