Индукция родов в России: клинический протокол

Определение

Родовозбуждение (induction of labor) – искусственное индуцирование родовой деятельности с целью родоразрешения через естественные родовые пути.

Подготовка шейки матки к родам (preinduction, cervical ripening) – мероприятия, направленные на созревание шейки матки при отсутствии или недостаточной ее готовности к родам.

Цель

Цель подготовки шейки матки и родовозбуждения: предотвращение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при родах через естественные родовые пути в клинические ситуациях, когда продолжение беременности и ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляет более высокий риск, чем процедура родовозбуждения.

Показания к преиндукции и индукции родов

Со стороны матери:

• преэклампсия умеренной степени (длительнотекущая, не поддающаяся терапии);
• соматические и онкологические заболевания, требующие досрочного родоразрешения;
• неготовность родовых путей (незрелость шейки матки) в сроке беременности 40 недель 4-5 дней (для преиндукции);
• готовность родовых путей в сроке 41-42 недели (для индукции);
• преждевременное излитие околоплодных вод (в зависимости от акушерской ситуации: при зрелой шейке матки через 6 ч., при незрелой – после достижения зрелости шейки матки путем проведения преиндукции в течение до 12 часов).

Со стороны плода:

• явления изосенсибилизации по резус-фактору или по системе АВО с учетом клинико-лабораторных данных;
• мертвый плод

В отдельных случаях в качестве показаний можно рассматривать логистические причины: удаленность от родовспомогательного учреждения, быстрые или стремительные роды в анамнезе.

Противопоказания к использованию протокола

1. Анатомически узкий таз *
2. Неправильные положения плода (поперечное, косое)
3. Головка плода, расположенная высоко над входом в малый таз (для индукции родов)
4. Разгибательные предлежания головки (лицевое, лобное) при преждевременном излитии вод
5. Тазовое предлежание
6. Аномалии расположения плаценты (предлежание плаценты, низкое расположение)
7. Предлежание сосудов пуповины
8. Многоплодная беременность
9. Пять и более родов в анамнезе
10. Рубец на матке
11. Опухоли матки, препятствующие рождению плода
12. Патология шейки матки (конизация шейки матки в анамнезе, выраженная рубцовая деформация, злокачественные новообразования)
13. Острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность, и другие соматические заболевания матери в стадии декомпенсации
14. Хориоамнионит** (в зависимости от применяемого метода индукции)
15. Преэклампсия тяжелой степени, при которой необходимо родоразрешение путем операции кесарева сечения
16. Суб-и декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность, в том числе умеренная и тяжелая гипоксия плода по данным КТГ, централизация плодового кровообращения по данным допплерометрии, гемодинамические нарушения 2 степени***
17. Пороки развития плода, при которых рекомендовано абдоминальное родоразрешение
18. Отягощенный перинатальный анамнез (перинатальные потери)
19. Другие состояния, определяющие невозможность родов через естественные родовые пути

Следует отметить, что не все вышеуказанные противопоказания являются абсолютными, так:

*При анатомическом сужении таза вопрос о пре-/индукции родов решается в зависимости от степени сужения таза и предполагаемой массы плода.

**При хориоамнионите возможно родовозбуждение с помощью введения окситоцина без увеличения риска гнойно-септических осложнений

***Применение мифепристона для подготовки шейки матки также не рекомендуется, если были выявлены начальные признаки гипоксии плода по данным кардиотокограммы (компенсированная форма плацентарной недостаточности, показатель состоянии плода более 1,05-2,0), в том числе, если эти они не проявляются постоянно.

Схемы проведения индукции и/или преиндукции в зависимости от степени зрелости шейки матки (определяется по шкале Бишопа)

Схема 1 (оценка зрелости шейки матки 8 баллов и более)

Предпочтительным методом родовозбуждения при наличии зрелой шейки матки является амниотомия.

После выполнения амниотомии необходимо оценить характер околоплодных вод и приступить к КТГ-мониторингу.

• При наличии светлых околоплодных вод проводится наблюдение за развитием спонтанной регулярной родовой деятельности под динамическим кардиомониторным контролем. После излития светлых околоплодных вод и отсутствии регулярной родовой деятельности в течение 4-6 часов рекомендуется продолжить родовозбуждение внутривенным капельным введением окситоцина под постоянным кардиотокографическим контролем сократительной активности матки и сердцебиения плода.
• При излитии окрашенных меконием околоплодных вод, необходимо оценить: степень выраженности прокрашивания меконием околоплодных вод, данные КТГ, повторно оценить клиническую ситуацию в целом.
  • При наличии густо мекониальных околоплодных вод и/или признаков гипоксии плода по данным кардиотокографии, предполагаемых крупных размеров плода, возраста первородящей 35 лет и более, отягощенного акушерского анамнеза и других факторов, осложняющих ситуацию, рекомендуется родоразрешить беременную путем операции кесарева сечения.
  • При незначительном окрашивании околоплодных вод меконием, удовлетворительных данных КТГ и отсутствии вышеперечисленных факторов риска возможно дальнейшее ведение родов через естественные родовые пути под постоянным кардиотокографическим контролем. В случае появления признаков гипоксии плода, своевременно изменить тактику на абдоминальное родоразрешение.

Схема 2 (недостаточно зрелая шейка матки, 6-7 баллов)

1. У первородящих женщин рекомендуется начинать подготовку шейки матки путем применения мифепристона по схеме 200 мг дважды с интервалом 24 часа. При недостаточной эффективности через 48 часов можно продолжить преиндукцию с помощью простагландинсодержащего геля интрацервикально не более 3-х доз с интервалом 6 часов. Время достижения эффекта составляет в среднем 18 часов (максимально 24-30 часов). Если применение вышеуказанных методов обеспечило полное созревание шейки матки (8-9 и более баллов по шкале Бишоп), можно применить родовозбуждение с помощью амниотомии.
2. У повторнородящих пациенток с недостаточно зрелой шейкой матки сходная эффективность отмечается как при применении мифепристона, так и простагландинсодержащего геля. Следовательно, у данной группы женщин любой из этих методов может быть использован с 1-го этапа подготовки шейки матки. После достижения зрелой шейки матки и отсутствии спонтанного развития родов также может быть проведено родовозбуждение амниотомией.

Схема 3 (незрелая шейка матки, 0-5 баллов)

Начальным препаратом преиндукции в этом случае является мифепристон. Важным фактором является наличие достаточного резерва времени для проведения преиндукции, т.к. продолжительность до получения эффекта в среднем составляет 28 ч (максимально до 72 часа).

• Если применение мифепристона в течение 48 часов приводит к достижению недостаточно зрелой или зрелой шейки матки далее можно продолжить подготовку шейки матки или родовозбуждение в соответствии со схемами 1 и 2
• Если шейки матки остается незрелой после преиндукции мифепристоном, следует решить вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.