Преждевременное отхождение вод [транскрипт]

0

Преждевременным называют отхождение вод до начала родовой деятельности, оно может произойти как при доношенной беременности (≥37 недель), так и на более ранних сроках. По данным разных исследований, частота излития вод до родов составляет от 8 до 15%.

Когда могут начаться роды после отхождения вод?

Один из вопросов, которые задают беременные — когда могут начаться роды, если воды отошли до начала схваток? Несколько исследований пытались ответить на этот вопрос — по данным Kappy K. et al. (1982, 150 женщин), 87,5% женщин родят в течение 48 часов, а 3,6% не родят и в течение 7 дней.

По данным Shalev E. et al. (1995, 566 женщин с PROM), в группе 12-часового ожидания индукция требовалась 55% женщин, тогда как при 72-часовом ожидании роды были индуцированы лишь у 17,5% женщин.

Одно из самых крупных по количеству участниц исследований на эту тему было опубликовано в 2014 году, оно называлось «Premature rupture of membranes at term in low risk women: how long should we wait in the “latent phase”?». Это было когортное исследование, в котором приняли участие 1313 женщин с излитием вод на сроке 37 или более недель беременности. При поступлении мамам проводили вагинальный осмотр, затем осмотры исключали до наступления активных родов. Измерение температуры, нестрессовый тест, оценка вод проводились каждые 6 часов, КТГ записывали каждые 2 часа. Через 24 часа начинали антибиотикотерапию (при положительном анализе на стрептококк группы В терапию антибактериальными препаратами начинали при поступлении).
В течение 48 часов мамы ожидали спонтанного начала родов, затем роды индуцировали гелем PGE2 или окситоцином, в зависимости от показателей шкалы Бишопа. Индукцию ранее 48 часов начинали в следующих случаях: срок беременности 41+6; температура матери 37,5 или более; мекониальные или дурно пахнущие воды; дистресс плода.

Авторы получили следующие результаты:

  • 76,5% женщин вступили в активные роды в течение 24 часов, и 90% — в течение 48 часов
  • У 84% женщин роды начались спонтанно, у 16% были индуцированы (из них у 57,5% — после 48-часового ожидания, у 20,5% — из-за характера вод и у 11% из-за срока беременности)
  • Из тех мам, чьи роды начались самостоятельно, 97,5% родили детей вагинально. При индукции частота КС была выше и составила 15,5%
  • Частота хориоамнионита составила 1,2%, инфекция у детей – 2,5%
  • Частота СГВ-носительства была 21,6% среди всех участниц, 37,5% — у мам с хориоамнионитом и 39% у мам, чьи дети показали признаки инфекции
  • С частотой хориоамнионита были связаны: индукция родов, количество вагинальных осмотров, изменения характера околоплодных вод
  • По данным авторов, индукция родов и время, прошедшее с момента излития вод, связаны с повышенным риском КС

 

Индукция или выжидательная тактика?

Крупнейшее исследование в этой теме, Term PROM Study, было опубликовано в 1996 году. Это было РКИ, в котором 5041 женщину распределяли в 4 группы: две группы индукции — окситоцином или вагинальным гелем ПГЕ2, и две группы выжидательной тактики до четырех дней с последующей индукцией при необходимости — также окситоцином или ПГЕ2. В мультицентровом исследовании приняли участие 72 больницы в Канаде, Великобритании, Австралии, Израиле, Швеции и Дании.

В исследование были включены женщины, у которых отошли воды на сроке 37 и больше недель, один ребенок в головном предлежании. При необходимости проводили осмотр в зеркалах для того, чтобы убедиться, что целостность оболочек нарушена. Ручные обследования исключались. Женщин исключали из исследования, если они были в активных родах, если у них уже была неудачная попытка индукции или при наличии противопоказаний к индукции (предлежание плаценты) или выжидательной тактике (мекониальные воды, хориоамнионит). До начала исследования женщинам проводили нестрессовый тест и брали мазки на стрептококк группы В (СГВ).

  • Группы:
    • В группе индукции окситоцином индукцию начинали инфузией с постепенным увеличением дозы до наступления схваток, характерных для активных родов согласно протоколам больницы, в которой рожала мама. В эту группу были распределены 1263 женщины.
    • В группе индукции простагландиновым вагинальным гелем 1-2 мг геля закладывали в задний свод влагалища, через 6 часов процедуру повторяли при отсутствии родовой деятельности, затем через 4 или больше часов добавляли инфузию окситоцина. В этой группе было 1258 участниц.
    • В группе выжидательной тактики в комбинации с окситоцином мамы могли ожидать родов дома или в больнице, дважды в день они измеряли температуру, сообщали врачам о жаре, изменении цвета или запаха вод, некоторые проходили дополнительные наблюдательные тесты. Если развивались осложнения или роды — не начинались в течение 4 дней, тактика была как в первой группе — проводили индукцию с помощью инфузии окситоцина. Эту группу составили 1259 женщин.
    • В группе выжидательной тактики в комбинации с простагландиновым гелем мамы ожидали родов с таким же наблюдением, как в третьей группе, и если роды не наступали в течение четырех дней, тактика индуцирования была аналогична второй группе. В этой группе было 1261 мам.

В исследовании Term PROM не было различий в показателях кесарева сечения между группами индукции и выжидательной тактики. Показатели кесарева сечения были низкими во всех четырех группах (13,7% -15,2% для первородящих и 3,5-4,6% для опытных мам). У 25-28% первородящих применяли щипцы/ваккум, тогда как среди повторнородящих частота инструментальных родов составила всего 6-9%.

Авторы исследования также рассматривали частоту хориоамнионита — воспаление околоплодных оболочек из-за инфекции. Такой диагноз выставляли при наличии одного из факторов:

  • Температура матери > 37,5 ° С по крайней мере дважды с интервалом не менее часа, или
  • Любая одинарная температура > 38 ° С, или
  • Количество лейкоцитов > 20000 на мм3 (при норме = 4500-10000), или
  • Неприятный запах амниотической жидкости

Многие авторы критикуют это исследование за гипердиагностику хориоамнионита — эти критерии значительно более широкие, чем используются в руководствах других стран. Признаки хориоамнионита были отмечены у 4-8,6% женщин (при сравнении частоты этого состояния у женщин в разных группах только разница между группами индукция окситоцином и выжидательная тактика+окситоцин была статистически значимой).

Годом позже после Term PROM Study вышло исследование, в котором авторы рассматривали факторы, оказывающие влияние на развитие хориоамнионита и жара после родов у мам с излитием вод в той же выборке, 5028 женщин:

  • Время от излития до начала активных схваток
  • Продолжительность активной фазы
  • Наличие СГВ
  • Количество вагинальных осмотров после излития
  • Внутренняя КТГ во время родов
  • Мекониальные воды
  • АБТ до рождения ребенка
  • Спонтанные или индуцированные роды

Хориоамнионит выявили у 6,7% женщин, и шесть факторов были связаны с частотой заболевания – сильнейшим предиктором оказалось выполнение более 8 вагинальных осмотров после излития вод (ОШ=5,07). Менее сильное влияние оказывали: длительность активной фазы более 12 часов, мекониальные воды, рождение первого ребенка, интервал между излитием вод и рождением ребенка от 24 до 48 часов, положительный анализ на СГВ. Жар после родов отметили у 3% мам, сильнейшим предиктором оказалось наличие у мамы хориоамнионита в этих родах (ОШ=5,37). Менее сильное влияние оказывали: длительность родов более 12 часов, КС, АБТ до рождения ребенка, оперативные роды, положительный анализ на СГВ.

Авторы решили оценить, как количество вагинальных осмотров влияет на частоту хориоамнионита и сравнили женщин с разным количеством осмотров с теми, у кого их было 2 или менее: 3-4 вагинальных осмотра увеличивают риск хориоамнионита в 2 раза, 5-6 осмотров – в 2,6 раза, 7-8 осмотров – в 3,8 раза, а более восьми осмотров увеличивают риск в 5 раз, по сравнению с двумя и менее осмотрами. Авторы пришли к выводу, что стратегии со снижением количества осмотров и сокращением длительности родов у мам с дородовым излитием вод могут снизить частоту хориоамнионита и жара после родов.

Факторы риска

Дисбаланс микрофлоры

Некоторые исследования, изучавшие PROM, смотрели на микрофлору влагалища у женщин с излитием вод — чтобы понять, есть ли связь между какой-либо инфекцией и повышенным риском разрыва оболочек? Или есть что-то, что обладает протективным эффектом? В 2008 году была опубликована работа, в которой авторы оценивали распространенность 21 возбудителя у женщин с PROM и целым плодным пузырем. Среди возбудителей — уреаплазма, микоплазма, лактобактерии, энтерококк, кандида, стрептококки и стафилококки, гарднереллы и другие. В этом исследовании группы женщин были небольшие — около 50 человек в каждой — PROM до 37 недель, PROM после 37 недель, и роды после 38 недель с целыми оболочками на начало родов.
Относительно отдельных возбудителей патогенной и условно-патогенной флоры авторы не нашли различий между женщинами 1-2 и 3 групп, но они выявили, что среди тех, кто рожали после 38 недель и чей пузырь оставался целым до начала родов, около 65% имеют в мазках лактобактерии — «хорошие» бактерии влагалища. А у мам из двух других групп они встречались заметно реже — только у каждой четвертой. При анализе общего состояния микрофлоры авторы обнаружили, что у женщин с PROM чаще встречается грибковая инфекция влагалища (у 15% в сравнении с 6%).

Дородовые вагинальные осмотры

В исследовании 1984 года женщин распределяли в одну из двух групп — еженедельных ВО и тех, кому их не проводили до ПДР и после. В первой группе частота PROM была 18%, во второй — лишь 6%. Стоит отметить, что более позднее исследование не нашло различий в частоте PROM между группами с еженедельными осмотрами и теми, кто наблюдались без них — впрочем, пользы от осмотров авторы также не обнаружили.

Витамин С

В 2010 году было опубликовано мультицентровое РКИ (17 больниц в Канаде и 10 в Мексике), в котором авторы оценивали влияние приема витаминов С и Е на гестационную гипертензию. В исследование были включены женщины на сроке 12-18 недель беременности, за которыми наблюдали в ходе их беременности. В качестве вторичного исхода они оценивали и другие состояния — PROM и preterm PROM, а также исходы, которые включают в себя гибель детей до родов, в родах и после.

Женщин из групп высокого риска (гипертензия до беременности, диабет до беременности, преэклампсия в предыдущих родах) и низкого риска распределяли равномерно в группы приема витамина С и Е и группу плацебо. Исследование было двойным слепым — ни матери, ни персонал исследования не знали о распределении медикаментов до анализа результата. Суточная доза С была 1000 мг, Е — 400 МЕ. Авторы собирались включить в исследование 10000 женщин низкого риска и 5000 — высокого риска, но после публикаций о витаминах С и Е из Великобритании и Австралии, а также после собственных тяжелых исходов авторы прекратили исследования после включения 2640 женщин.

Авторы не нашли различий между группами приема витаминов и плацебо в отношении первичных исходов. Но в группе приема витаминов частота PROM была заметно выше — 10,17% в сравнении с 6,15%. Частота preterm PROM тоже различалась — 5,97% в группе приема витаминов в сравнении с 3,03% в группе плацебо.

Также в группе витаминов была выше частота сочетанного исхода “перинатальная смерть до 20 недель” — 1,69% в сравнении с 0,78%. Частота спонтанных выкидышей, мертворождений и неонатальной смертности до выписки тоже была выше в группе приема витаминов, но эта разница не была статистически значимой.

При этом другие исследования, которые изучали влияние низких доз витамина С, отметили снижение риска PROM- с 25 до 8% (но исследование было небольшим по численности).

Недостаток жирных кислот

Омега-3 жирные кислоты способны снижать воспаление, и такое снижение может привести к более позднему возрастанию уровня простагландинов, которые делают пузырь более слабым. В небольшом исследовании было показано, что прием добавок с омега-3 жирными кислотами с 8 недель беременности связан со снижением индикаторов воспаления у матерей, а также снижением частоты дородового разрыва плодных оболочек на сроках до и после 37 недель.

Разведение оболочек

Есть некоторые свидетельства того, что разведение оболочек связано с повышенным риском PROM.
В одном исследовании 300 женщин были случайным образом распределены для осмотра шейки (контрольная группа) или разведения оболочек еженедельно, начиная с 38 недель (Hill et al., 2008). Если палец не мог пройти через шейку матки (из-за того, что та была недостаточно раскрыта), женщинам в группе разведения вместо этого делали массаж шейки матки, чтобы стимулировать раскрытие. Таким образом, женщины в группе разведения оболочек не всегда получали разведение оболочек.
Для обеих групп в целом не было статистически значимых различий в показателях PROM (7% в группе без разведения против 12% в группе с разведением). У нескольких женщин начались схватки или отошли воды после того, как они были рандомизированы, но до того, как они получили назначенное вмешательство на сроке 38 недель. Когда эти женщины были исключены из анализа, показатели PROM составляли 10,3% в группе с разведением и 5% в группе без. Это все еще не было статистически значимым. Тем не менее, среди женщин, у которых во время вмешательства раскрытие шейки было более 1 сантиметра, частота PROM в группе разведения была значительно выше (9,1% против 0%). То есть это были женщины, которым действительно было выполнено разведение оболочек, а не массаж шейки.

 

[pdf-embedder url=»https://doula.link/wp-content/uploads/2020/09/PROM-DL.pdf» title=»PROM DL»]