Витамин К [транскрипт]

Витамин К участвует в процессе свертывания крови: под действием витамина К активируются особые факторы свертывания крови, которые у новорожденного изначально находятся в неактивном состоянии. Тело человека не способно синтезировать этот жирорастворимый витамин — его можно получать либо из пищи (витамин К1, около 90% всего получаемого нами витамина К, содержится в листовых зеленых овощах, брокколи, брюссельской капусте, бананах и т.д.), либо благодаря нашей кишечной флоре (витамин К2, 10% наших поступлений) — или при приеме добавок/ЛС (синтетических или выделенных натуральных).

При рождении в крови ребенка присутствуют все необходимые факторы свертывания, но они еще недостаточно активированы. Для их активации необходим витамин К. В случае, если витамина К недостаточно для этой активации, может развиваться гипокоагуляция (недостаточное свертывание крови), что в редких случаях может вызывать спонтанные кровотечения.

 

Содержание витамина К

• У взрослых содержание витамина К в крови составляет от 0,10 до 2,20 мкг/л
• У новорожденных детей его содержание ниже, и достигает уровня взрослого к 6 месяцам. У 6-недельных детей в крови содержится около 0,13 мкг/л
• В пуповинной крови содержится менее о,5 мкг/л
• Грудное молоко и молозиво содержат от 1 до 9 мкг/л, а искусственная смесь – около 55 мкг/л

Уровень витамина К в грудном молоке часто считается слишком низким по сравнению с молоком других млекопитающих или с обогащенными смесями. Исследование уровня витамина К в грудном молоке проводилось в то время, когда детей кормили по строгому графику и часто ограничивали продолжительность кормления. Жирорастворимый витамин К содержится в большем количестве в заднем молоке с высоким содержанием жира — которое ребенок не получает при ограничении времени кормления.

Более поздние исследования в этой области показывают, что уровень витамина К в грудном молоке достаточен для предотвращения дефицита витамина К.

В исследовании 2002 года рассматривалось влияние добавок витамина K1 на его уровень в грудном молоке. Матери получали 0,8, 2,0 или 4,0 мг витамина K1 или плацебо ежедневно между 4 и 16 днями после рождения. Исследователи обнаружили, что чем выше доза витамина К, тем выше уровни, обнаруживаемые в грудном молоке.

В другом исследовании, проведенном в 2004 году, сравнивалось молоко матерей, живущих в различных районах Японии. Исследователи отметили различия в концентрациях витамина К, которые были связаны с различиями в диетических привычках женщин. Более раннее исследование 1997 года показало, что 2,5 и 5,0 мг витамина K1 при ежедневном введении женщинам в послеродовой период значительно повышали уровень витамина K1 в грудном молоке. Исследователи обнаружили, что это увеличение витамина К в грудном молоке привело к более высоким концентрациям витамина в плазме крови и уменьшило концентрацию маркера, указывающего на дефицит витамина К. Этот вывод важен — он показывает, что витамин К действительно достигает ребенка и снижает риск дефицита витамина К.

Исследование недоношенных детей, проведенное в то же время, показало, что при приеме матерью природного витамина K1 повышается содержание витамина в грудном молоке до целевых уровней.

 

Сара Викхэм, акушерка и исследователь, автор книг о беременности, родах и акушерстве, которая жила и работала в США, Великобритании и Новой Зеландии, предлагает такое мнемоническое правило для работы с клиентами в темах принятия решений о каких-то манипуляциях. 

• P (problem) — суть проблемы, почему это проблема
• I (incidence) — как часто это встречается?
• E (effective) — то, что предлагается как решение проблемы, насколько эффективно работает? 99% успеха? 50%? меньше? 
• D (downsides) — каковы риски предлагаемого решения проблемы (лечения или профилактики), насколько часты побочные эффекты, осложнения?
• A (alternatives) — каковы альтернативы предлагаемому решению?
• Y (you) — то, что важно именно этим родителям

 

В чем суть проблемы с витамином К? 

Его связывают с геморрагической болезнью новорожденных — редким состоянием, при котором у младенца происходит спонтанное кровотечение. В англоязычном мире принято другое название для этого состояние — vitamin K deficiency bleeding, которое отражает связь между кровоточивостью и витамином К.

Существует три клинические формы ГБН:

• Ранняя (в первые 24 часа после рождения)
• Классическая (кровоточивость на 2-5 сутки жизни)
• Поздняя (кровоточивость в возрасте 2-12 недель жизни)

Ранняя форма обычно встречается у детей, чьи мамы принимали ЛС во время беременности, влияющие на витамин К – варфарин, противосудорожные ЛС, лекарства от туберкулеза. Локализация – кожа, брюшная полость (БП), мозг. Не может быть предотвращена введением витамина К.

Классическая форма – случается в те дни, когда уровни витамина К у ребенка минимальные. Локализация – кровотечение при отпадении остатка пуповины, БП, головной мозг.

Поздняя форма чаще случается у детей с сопутствующими заболеваниями – патологии ЖП, муковисцидоз, хроническая диарея, АБТ.  

 

Что происходит при ГБН?

Симптомы ГБН могут быть скрытыми – сложности с кормлением, сонливость, нервозность. Родители могут не связывать такое поведение ребенка с возможностью внутреннего кровотечения и обращаться за помощью позже, чем было возможно

Также ГБН может проявляться в виде образования гематом в месте инъекций, кровотечения при отпадении пуповинного остатка и при обрезании

Кровоизлияние в мозг при ГБН не имеет специфической симптоматики у новорожденных, и часто дети с поздней формой попадают в больницу уже тогда, когда симптомы становятся жизнеугрожающими.

 

Встречаемость

Поздняя форма ГБН — самая тяжелая и плохо выявляемая, ее частота зависит от страны и наличия профилактики ГБН. В развитых странах частота поздней формы составляет от 5,8 до 17,8 на 100000 рожденных детей при отсутствии профилактики.  В Европейских странах распространенность ниже, чем в Азии и составляет 4,4-7,2 на 100000 (в Азии — 3-140 на 100000) — это может быть связано с более частыми патологиями желчного пузыря в Азиатских странах (в 6 раз). В странах с низким и средним уровнем дохода частота выше – от 72 до 80 на 100000 рожденных детей (возможно это связано с особенностями питания матерей).

Также частота поздней формы зависит от наличия профилактического лечения и его схемы/препарата:

• При однократном пероральном приеме 1-3 мг витамина К при рождении, частота поздней формы ГБН составляет 1,4-6,4 на 100000
• При трехкратном пероральном приеме 1 мг витамина К частота составляет около 2,6 на 100000
• При трехкратном пероральном приеме 2 мг или приеме 2 мг при рождении, затем еженедельно по 1 мг до трех месяцев – частота поздней формы составляет около 0,9 на 100000
• При в/м введении витамина К при рождении частота поздней формы составляет 0-0,4 на 100000 

 

До начала массовой профилактики в Великобритании фиксировалось 4,4  случая на 100000 живорожденных детей — это примерно 1 ребенок из 25 тысяч. В Германии до профилактики частота была чуть выше, 7,2 на 100 тысяч — это 1 ребенок из 14 тысяч. При в/м инъекции при рождении частота поздней формы близка к нулю, а это значит что нужно поставить укол от 14 до 25 тысяч детей, чтобы предотвратить один случай позднего кровотечения. 

 

Эффективность

В 2010 году вышел Кокрейновский обзор, в которых вошли 13 исследований, посвященных разным способам профилактики ГБН с помощью введения витамина К. 

• 7 исследований сравнивали однократный пероральный прием витамина К (дозировки варьировали от 1 до 5 мг) с однократным в/м введением
• Одно исследование сравнивало в/м введение 1 мг с трехкратным пероральным введением по 2 мг – после рождения, на 7 день и на 30 день
• 4 исследования сравнивали однократный пероральный прием с плацебо, и еще 4 – однократное в/м введение с плацебо или отсутствием профилактики
• 6 исследований использовали витамин К1, 1 – витамин К2, 5 – витамин К3

 

Общее количество детей в этих исследованиях – 5123 (из них 3338 приняли участие в РКИ 1960 года). В большинстве исследований не было случаев кровотечения, поскольку это редкая ситуация и размеры групп были недостаточны для выявления различий между группами лечения. Авторы оценивали эффективность по изменениям в лабораторных анализах (протромбиновое время, факторы свертывания, уровень витамина К в плазме и PIVKA II). 

У человека витамин К необходим для синтеза особых белков, требующих карбоксилирования глутаминовой кислоты. К этим белкам относят протромбин, остеокальцин и целый ряд других. В условиях дефицита витамина К процессы карбоксилирования этих белков нарушаются и белковый синтез останавливается. Накапливаются так называемые недостаточно карбоксилированные белки, например остеокальцин, не способный образовывать полимерную сетку костного матрикса, и протромбин, не способный обеспечивать гемостаз. Вот его-то и называют PIVKA II и сейчас его используют для диагностики витамин-К-дефицита. Считают, что высокие концентрации в крови PIVKA II с высокой достоверностью выявляют витамин-К-дефицитные состояния у детей.

 

• Всего два РКИ из этого обзора могли оценить эффект в/м введения витамина К на частоту кровотечения: однократное в/м введение витамина К снижало вероятность кровотечения с 1 по 7 день жизни на 27%, включая кровотечение после обрезания (на 82%), а также улучшало биохимические показатели
• Остальные 11 исследований рассматривали биохимические показатели: пероральный прием витамина К улучшает биохимические показатели свертывания
• При однократном пероральном приеме показатели витамина К в крови в возрасте 2 недель и одного месяца ниже, чем при однократном в/м введении
• При трехкратном пероральном приеме показатели витамина К в крови в возрасте 2 недель и 2 месяцев выше, чем при однократном в/м введении

Для того, чтобы изучить эффективность витамина К в отношении поздней формы ГБН, необходимо провести исследование, в котором в каждой группе (лечения и контрольной) будет по 700000 детей – такое исследование невозможно осуществить.

Поэтому для оценки эффективности витамина К можно сравнивать разные периоды времени (когда применялись различные дозы и подходы) и частоту поздней формы в это время.

 

Побочные эффекты и/или осложнения

Их можно разделить на несколько групп: 

• Побочные эффекты самого витамина К — мы не знаем, какие эффекты может оказывать витамин К на младенцев, кроме того, что снижает риск ГБН. Дозировка витамина К, которую ребенок получает при профилактике, в тысячи раз выше, чем содержание в его крови
• Обеспокоенность некоторых родителей дополнительными компонентами, которые содержатся в инъекции или растворе для перорального применения — полисорбат, пропиленгликоль, ацетат натрия, уксусная кислота и другие компоненты
• Осложнения, которые могут возникнуть при внутримышечном введении — риск локальной инфекции, кровотечения, болевых ощущений, синяков

 

Альтернативы

Какие выборы могут делать родители: 

• Выбор между в/м инъекцией и пероральным введением витамина К
• Выбор режима приема витамина К
• Получать витамин К с пищей/витаминами для мамы
• Отказаться от введения витамина К и наблюдать за малышом 

Еще один вопрос, который встает перед родителями — нужен ли витамин К малышу, если роды прошли хорошо?

Витамин К и его содержание у детей изучалось во времена, когда были более распространены оперативные вагинальные роды (щипцы, вакуум), немедленное пережатие пуповины и разлучение с матерью с потерей грудного вскармливания. В 1944 году исследователи обнаружили, что у детей повышен риск мозгового кровотечения или кровотечения в брюшной полости вскоре после рождения, если у них были травматические роды. Современных доказательств такой связи мы не знаем.

В одном из крупнейших исследований на эту тему тайские исследователи следили за женщинами во время беременности и после рождения и изучали факторы риска дефицита витамина К. Исследователи отметили следующие факторы риска дефицита витамина К: небольшой вес при рождении для гестационного возраста возраста ребенка, преждевременные роды или инструментальные роды (КС, щипцы и ваккум).

Также существует связь между недостаточным количеством грудного молока в первые несколько дней жизни и классическим ГБН. И теоретически возможно, что травматический опыт при рождении сделает ребенка более склонным к кровотечению в течение первой недели жизни, если у него низкий уровень витамина К. Но исследования не подтвердили теорию о том, что травматические роды напрямую связаны с дефицитом витамина К.

Также эта теория не объясняет возникновение поздней формы ГБН, которая бывает через неделю и более после рождения, и является наиболее опасным видом кровотечения. Это происходит слишком поздно, чтобы на это могли повлиять роды.
Время пережатия пуповины, вероятно, не оказывает никакого влияния на ГБН, поскольку витамин К почти не обнаруживается в пуповинной крови.