Каскад вмешательств

0

Идея сделать темой месяца каскад вмешательств пришла нам на апрельском вебинаре, когда мы поняли, что не сможем рассказать о многих данных о связи эпидуральной анестезии и исходов для мамы и малыша.

Что такое каскад вмешательств?

Каскад вмешательств — это ситуация в родах, когда используемые манипуляции приводят к необходимости выполнять другие манипуляции, а вслед за теми — еще какие-то. 

Мы уже поговорили в апреле о повышении рисков кесарева сечения у мам с беременностью низкого риска — в случае, если у них была применена ЭА. Сегодня мы поговорим о связи ЭА и ГВ, симптомах послеродовой депрессии, и других данных о каскаде вмешательств — связанных не только с ЭА, но и с другими манипуляциями.

Есть несколько механизмов, по которым эпидуральная анестезия может влиять на успешность грудного вскармливания. 

 

1. Влияние медикаментов, которые используются в эпидуральном обезболивании, на поведение младенца

Новорожденные дети проявляют целый комплекс реакций, позволяющий им начать грудное вскармливание: когда малыша кладут маме на грудь или живот, он начинает вертеть головой, ищет глазами грудь, делает движения руками, потом начинает ползти к груди, лизать ее, захватывает рукой сосок и тянет руку ко рту. Это инстинктивное поведение, у которого есть определенные этапы, и по наличию или отсутствию определенных компонентов в этом поведении оценивают нейроповедение новорожденных детей. 

Есть несколько исследований, которые изучали связь медикаментов в родах и нейроповедения у детей. 

Так, в 2005 году было опубликовано исследование, которое рассматривало нейроповедение доношенных младенцев, родившихся у опытных мам в родах с использованием эпидуральной анестезии и без применения обезболивающих средств. Авторы измеряли длительность применения ЭПА у мам и концентрацию анестетиков в пуповинной крови сразу после родов. Авторы оценивали поведение детей по шкале PIBBS и NACS.

Первая оценивает прикладывание и захват груди, сосание и его длительность, глотание, общее состояние ребенка, влияние окружающей обстановки. Вторая шкала позволяет оценить реакции малыша на свет и звук, активный и пассивный тонус, первичные рефлексы новорожденного.   

Авторы обнаружили, что уровень бупивакаина в пуповинной крови после рождения связан с длительностью выполнения ЭА в родах и влияет на состояние ребенка — чем выше был уровень бупивакаина, тем меньше баллов младенцы получали по шкале NACS. Кроме того, низкие баллы по этим двум шкалам были связаны с затруднениями в грудном вскармливании малышей. Это исследование показывает важность состояния центральной нервной системы для реализации успешного ГВ.

2. При ЭА увеличивается риск повышения температуры у мамы, которая связана с более низкими баллами по шкале Апгар

В одном исследовании первородящих женщин сравнивали детей, рожденных матерями с нормальной температурой тела и детей, рожденных от фебрильных матерей (у 97% из них была использована ЭА). Дети фебрильных матерей чаще рождались с более низкими баллами по шкале Апгар, имели худшие показатели сердечного ритма, им чаще требовались реанимационные мероприятия  и у них чаще наблюдались судороги в периоде новорожденности. 

Материнская лихорадка в родах может напрямую вызывать проблемы у новорожденных. Поскольку повышенная температура может быть признаком инфекции в матке — даже если она развилась после постановки ЭА и связана с ней, то детей, рожденных от фебрильных матерей, практически всегда наблюдают на предмет развития инфекции (сепсиса). Для этого используют длительное раздельное пребывание матери и ребенка (часто в палатах интенсивной терапии), инвазивные тесты для определения наличия инфекции, и, чаще всего, введение антибиотиков до тех пор, пока не будут готовы результаты анализов. Такие особенности ухода за новорожденным также могут осложнять кормление грудью. 

 

3. Медикаменты, используемые в ЭА, могут влиять на гормональный фон матери

Эпидуральная анестезия тормозит выделение матерью естественного окситоцина. Натуральный (не синтетический) окситоцин способствует установлению связей между матерью и ее ребенком. Эта связь может помочь в обеспечении хорошего кормления грудью. При эпидуральной анестезии наблюдается снижение уровней окситоцина в организме женщины — это показало исследование, проведенное в Швеции. Авторы собирали образцы крови у женщин в родах непосредственно до выполнения ЭА, через час после ее постановки и после отделения плаценты. В качестве контрольной группы были женщины подходящего возраста и паритета без ЭА, у которых образцы крови собирали на аналогичном раскрытии шейки (первый образец), через час после первого образца и после отделения плаценты. В контрольной группе уровни окситоцина выросли по ходу родов, в группе с ЭА наоборот, снизились. Статистически значимой была разница не только в уровнях концентрации, но и в изменениях концентрации между первым и вторым образцами в каждой группе. 

Стоит отметить ограничения этого исследования — размеры каждой группы были небольшими, часть женщин из контрольной группы в итоге применяли ЭА, уже после взятия второго образца крови. Кроме того, размеры стандартного отклонения говорят об очень высокой изменчивости данных, большом разбросе результатов исследования и недостаточности той выборки, которая была в исследовании, для достоверной оценки. 

 

4. ЭА связана с повышенным риском инструментальных вагинальных родов, после которых мамам требуется больше времени на восстановление, что сокращает длительность контакта кожа-к-коже и отсрочивает его

На апрельском вебинаре мы рассматривали данные из Кокрейновского систематического обзора о родах с ЭА и без нее — в нем в том числе есть данные о том, что при ЭА увеличивается риск инструментальных вагинальных родов (вакуум, щипцы). В этом случае обычно выполняют эпизиотомию, и чаще, чем обычно, могут возникать тяжелые травмы промежности. Для ушивания разрезов или тяжелых травм требуется дополнительное время — и малыша на это время забирают от мамы. Таким образом откладывается контакт кожа-к-коже, сокращается его время, первое прикладывание к груди также может быть позже, чем в родах с интактной промежностью. Кроме того, при инструментальных родах повышается риск травмирования ребенка, что тоже может влиять на его состояние и поведение. 

 

5. Внутривенные вливания жидкостей, стандартно выполняемые при ЭА, могут приводить к отеку груди у мамы и большей потере веса у ребенка после родов

При ЭА самый известный побочный эффект — это снижение артериального давления. Для профилактики резкой гипотензии мамам вливают физраствор, что может приводить к болезненному отеку груди, который затрудняет прикладывание малыша. Кроме того, исследования показывают, что если мамы во время родов получали больше жидкостей, то их дети активнее теряли вес в первые 24 и 72 часа после родов. Такие увеличенные потери веса могут привести к рекомендации использовать смесь для докорма ребенка, что в свою очередь может повлиять на дальнейший успех грудного вскармливания. 

 

6. У мам с ЭА чаще случается более поздний приход молока. 

В исследовании, опубликованном в 2014 году, авторы сравнивали связь времени прихода молока после родов с различными манипуляциями в родах. Поздний приход молока (более чем на третий день после родов) случался чаще, если женщина использовала в родах медикаменты для обезболивания родов: при применении ЭА этот риск повышался в 2,04 раза, при использовании других обезболивающих лекарств — в 1,84 раза. Наибольшее повышение рисков отложенного прихода молока были при комбинации ЭКС+ЭА/СА+другие обезболивающие — тогда риск увеличивался в 3,03 раза.

 

Обобщенные данные о связи ЭА и ГВ

В 2016 году был опубликован крупный систематический обзор исследований, посвященных связи ЭА и ГВ (Labor Epidural Analgesia and Breastfeeding: A Systematic Review — 2016). В него вошли 23 исследования за период с 1994 по 2013 год. 

Как часто бывает с систематическими обзорами, данные оказались настолько неоднородны, что авторы не смогли прийти к однозначному выводу о негативном, позитивном или отсутствии влияния ЭА на ГВ. Почему так происходит?

Все исследования в этом обзоре отличались по дизайну: часть из них были проспективные, часть ретроспективные, некоторые были рандомизированными. Количество участниц в исследованиях варьировалось от 28 человек до 48366. Из-за различий в дизайне эти исследования невозможно было объединить в мета-анализ, и авторы представили подробную характеристику каждого из них и объединили работы по полученному результату. 

Все эти исследования дали противоречивые результаты: 12 исследований показали негативные ассоциации, 10 исследований не обнаружили влияния ЭА на ГВ, а одна работа выявила положительную ассоциацию. 

Исследования по-разному определяли успех грудного вскармливания, типы медикаментов и дозировки также различались. Уровень доказательства варьировался от II до IV. 

У каждого из исследований, вошедших в этот обзор, имеются свои ограничения: где-то это размер выборки, где-то дизайн исследования (например, одно из исследований, изначально планировавшееся как РКИ, в итоге пришлось проводить как проспективное наблюдательное из-за большого пересечения участниц между группами), часть исследований не рассматривали контрольную группу сравнения, не получившую никаких медикаментов для обезболивания, другая часть исследования не сообщала дозы и препараты, которые были использованы в ЭА. 

Авторы пришли к выводу, что хотя существуют доказательства негативного влияния эпидуральной анестезии на успешность грудного вскармливания, все же это влияние может быть связано не только с ЭА, но и с другими вмешательствами в родах. Одни манипуляции могут формировать потребность в других, запуская каскад вмешательств и многие из них способны оказывать те или иные эффекты на состояние мамы, младенца и их поведение.  

Кроме того, стоит помнить и о дополнительных факторах, которые вступают в силу уже после родов — например, отношение к ГВ в медицинском учреждении, наличие у матери поддержки в налаживании ГВ, время, проведенное с малышом в контакте кожа-к-коже, намерение кормить грудью долго и др. 

Самое крупное исследование, вошедшее в этот обзор, рассматривало данные о грудном вскармливании в первые 48 часов после родов у 48366 женщин. Эти данные были собраны в период с 1989 по 1999 годы — хотя само исследование было опубликовано в 2009 года. Авторы утверждают, что рутинная медицинская практика с тех пор не поменялась, поэтому данные о родах за то десятилетие можно использовать в понимании современных родов. 

Авторы изучали влияние различных медикаментов в родах:

  • Индукция родов (ПГ, окситоцин, их сочетание, индукция без лекарств)
  • Стимуляция родов (амниотомия, окситоцин, ПГ)
  • Обезболивание родов (ингаляционные ЛС, внутримышечные ЛС, ЭА, общая анестезия)
  • Профилактика послеродового кровотечения (окситоцин в/м, окситоцин в/в, окситоцин+эргометрин в/м, эргометрин в/м или в/в)

Через 48 часов после родов 43,3% женщин и 37,4% первородящих женщин не кормили грудью. 

Регрессионный анализ показал влияние следующих факторов: ЭА и внутримышечные опиоиды снижают частоту кормления грудью, а ингаляционное обезболивание оксидом азота – повышает частоту ГВ, но только у первородящих мам.

Несмотря на хороший размер выборки, у этого исследования также есть определенные ограничения: мамы, принявшие участие в этой работе, сами сообщали о том, кормят они грудью или нет — это может приводить к искажению результатов исследования (в некоторых исследованиях оценка поведения малыша и успешности ГВ проводилась ослепленными специалистами — они не знали, какие именно медикаменты получали женщины в родах или в какую группу были рандомизированы). Также в этом исследовании авторы не указывают лекарственные средства, которые использовались в ЭА, и в каких дозировках они были введены. Еще одно ограничение — ретроспективный дизайн, который не может оценить эффекты смешивающихся переменных. Некоторые переменные могут быть учтены только при рандомизации.

Кроме этого крупного исследования, в обзор вошли два РКИ, оценивающих разные дозы фентанила и бупивакаина при ЭА — результаты у обоих оказались противоречивыми. 

 

Еще одно недавнее исследование с хорошим дизайном было опубликовано в 2017 году. 

Это было рандомизированное, двойное слепое контролируемое исследование повторнородящих женщин, которые планировали кормить ребенка грудью хотя бы до трех месяцев, успешно кормили предыдущих детей, и планировали использовать ЭА. Ни мамы, ни персонал не знали, к какой группе относится та или иная женщина — растворы для ЭА готовились персоналом, который не участвовал в родах. Анестезиолог, акушер-гинеколог, акушерка и консультант по лактации, проводивший оценку после родов, не знали о дозе лекарств в ЭА. Мам распределяли в три группы, в которых использовались различные сочетания лекарств: бупивакаин 1 мг/мл; бупивакаин 0,8 мг/мл + фентанил 1 мкг/мл; бупивакаин 0,625 мг/мл + фентанил 2 мкг/мл. 

[Бупивакаин — местный анестетик, фентанил — опиоидный анальгетик. Опиоиды применяются в эпидуральной анестезии не всегда, обычно их используют для усиления анальгетического эффекта и снижения дозы местного анестетика. Побочные эффекты при применении эпидуральной анестезии чаще проявляются при использовании именно опиоидов, и эти эффекты дозозависимы — с увеличением дозы побочные эффекты проявляются чаще.]

Консультанты по лактации оценивали ГВ с помощью LATCH в первый день после родов, оценивали общее время контакта кожа-к-коже в течение первых суток, навещали мам перед выпиской, а также беседовали с мамами по телефону в 6 недель и три месяца после родов. 

Шкала LATCH позволяет оценить состояние и мамы, и малыша довольно быстро — ее сравнивают с простотой оценки по шкале Апгар. Здесь тоже используются пять показателей, каждый из которых оценивают от ноля до двух баллов: прикладывание к груди, слышимый звук глотания, тип соска, комфорт мамы при кормлении, удерживание ребенка у груди. 

Не было различий в частоте отказа от продолжения ГВ через 6 недель и через три месяца после родов в трех группах, получавших различные дозы ЭА. Дозы фентанила и бупивакаина в материнской и пуповинной крови, кумулятивная доза фентанила не различались у мам, продолжавших ГВ в 6 недель и три месяца и у тех, кто завершил кормление к одному из опросов после родов.

Авторы отмечают, что намеренно рассматривали только повторнородящих мам – чтобы снизить влияние факторов, способных оказать негативный эффект на успешность ГВ. Такими факторами могут быть поддержка ГВ в медучреждении, поддержка от социального окружения мамы и другие. Включение только мотивированных опытных мам, уже кормивших своих предыдущих детей грудью, позволило минимизировать влияние других факторов. Больница, в которой проводилось исследование, получила статус БДР во время проведения этой научной работы. 

 

Что еще мы знаем о связи ЭА и других манипуляций в родах на ГВ и другие исходы для мамы и младенца?

 

В 2016 году были опубликованы результаты большого онлайн-анкетирования с 253 вопросами, которое проходило в 59 странах в 2008-2009 году. Всего в нем приняло участие 6410 женщин с одним ребенком в возрасте до 12 месяцев. Мамам предлагали принять участие в исследовании консультанты по ГВ, лидеры Ла лече лиги и другие специалисты, связанные с системой поддержки ГВ. Анкетирование включало вопросы об опыте ГВ, сложности их родов, доходе семьи, признаках послеродовой депрессии, опыте насилия.

 

Влияние манипуляций в родах на ГВ: женщины, у которых были спонтанные вагинальные роды, значительно чаще отмечали, что кормят только грудью в первый год. Плановое кесарево сечение было ассоциировано с увеличенной частотой искусственного вскармливания

ЭА и другие методы обезболивания: 58% женщин, которые не использовали ЭА, кормили только грудью – в сравнении с 42% женщин, у которых была ЭА. Также женщины чаще кормили только грудью, если у них не было и других обезболивающих в родах – 76%, в сравнении с 24% тех, кто применял анальгетики

Восприятие родов и боли в них: мамы, которые считали свои роды очень трудными, значительно чаще отмечали симптомы послеродовой депрессии в сравнении с теми женщинами, которые воспринимали свои роды легкими, простыми. Аналогичным образом влияло и восприятие боли в родах: мамы, считавшие свои роды очень болезненными, отмечали значительно больше симптомов послеродовой депрессии

Влияние ЭА и других типов обезболивания: мамы, использовавшие ЭА, показывали больше баллов по шкале PHQ-2 чем мамы, у которых не было ЭА. Аналогично те женщины, которые использовали другие обезболивающие средства показали больше баллов в сравнении с мамами, их не применявшими

Влияние типа родов и манипуляций в них: наименьшие баллы по шкале PHQ-2 имели мамы, у которых были спонтанные вагинальные роды и незапланированное, но не экстренное кесарево сечение. Мамы, у которых было плановое или экстренное КС, имели наибольшие баллы ПРД. Те женщины, у которых были инструментальные вагинальные роды (вакуум или щипцы), также имели повышенные баллы по шкале PHQ-2, но они были ниже, чем у мам с ПКС или ЭКС. Кроме того, мамы, чьи роды были индуцированы, набирали больше баллов в PHQ-2, чем те, чьи роды начались спонтанно.

У этого исследования есть свои сильные стороны и ограничения. Большая выборка относится к преимуществам. Еще одно преимущество — временной интервал: у мам, принявших участие в исследовании, прошло разное время после родов (максимум до 12 месяцев, среднее — около 6-7 месяцев), в то время как многие исследования ограничены временем сразу после родов. К ограничениям можно отнести то, что данные были собраны один раз и у исследователей не было возможности узнать, были ли симптомы депрессии у участниц исследования в другое время — например, сразу после родов.

 

Каскад вмешательств

В 2007 году было опубликовано описательное исследование, основанное на популяционных данных обо всех родах низкого риска в Австралии в 2000-2002 годах. В исследование вошли 753895 женщин в возрасте 20-34 лет, в анамнезе у них не было диабета и гипертензии, во время беременности тоже.  Они были беременны одним ребенком в головном предлежании, со сроком беременности от 37 до 41 недели, у них были нормальные размеры ребенка по УЗИ. Данные о первородящих и повторнородящих мамах анализировались отдельно. Авторы работы оценивали взаимосвязь манипуляций в родах и типа родов:

  • Спонтанное или индуцированное начало родов
  • ЭА, СА или каудальная анестезия
  • Индукция или стимуляция в родах (окситоцин, ПГ, комбинация методов)
  • Спонтанные вагинальные роды, инструментальные роды или кесарево сечение в родах

Авторы получили следующие результаты:

  • Манипуляции в родах чаще происходят у первородящих женщин: индукция у 26,51% и стимуляция у 44,32%, в сравнении с 21,7% и 28,1% соответственно у повторнородящих
  • ЭА и другие типы обезболивания также чаще выполняются у первородящих мам: 46,48% в сравнении с 26,83%
  • Инструментальные вагинальные роды и КС также чаще у мам первых детей: 41,18% в сравнении с 21,33% у мам второго и последующего детей
  • Спонтанные вагинальные роды чаще случались у опытных мам: 78,63% в сравнении с 56,79% первородящих женщин
  • Примерно треть всех первородящих мам получали комбинацию индукции и/или стимуляции родов с эпидуральной анестезией – менее трети из них (29,65%) в итоге рожали своих детей спонтанно, остальным было выполнено КС (33,51%) или вакуум/щипцы (36,76%)
  • Только 10% опытных мам получали комбинацию индукции и/или стимуляции родов с эпидуральной анестезией – из них 66,6% рожали своих детей спонтанно, остальным было выполнено КС (16%) или вакуум/щипцы (17,2%)
  • Первородящие женщины в 2 раза чаще сталкиваются с КС и в 1,5 раза чаще – с инструментальными родами, если у них была выполнена индукция или стимуляция родов. Комбинация ЭА и индукция и/или стимуляция увеличивает риск инструментальных родов в 8 раз, и КС — в 52 раза
  • Опытные мамы в 1,46 раза чаще сталкиваются с инструментальными родами, если у них была выполнена индукция или стимуляция родов. Комбинация ЭА и индукция и/или стимуляция увеличивает риск инструментальных родов в 12,3 раза, и КС — в 30,6 раз

 

 

[pdf-embedder url=»https://doula.link/wp-content/uploads/2020/06/Cascade-of-interventions.pdf»]