01 04 2020

Массаж и прикосновения в родах — транскрипт

Массаж — это воздействие на мягкие ткани тела. Исследователи считают, что существует два механизма, по которым могут действовать массажные техники: это теория ворот и диффузный тормозной контроль болевой афферентации. Теория ворот предполагает, что мягкий массаж переключает внимание тела на эти приятные ощущения и оно перестает воспринимать боль. Вторая теория с трудным названием предполагает, что при болезненном, интенсивном массаже происходит выделение естественных обезболивающих гормонов — эндорфинов, которые облегчают не только ощущения от массажа, но и от сокращений матки.

Кроме этих механизмов. массаж может быть эффективен в качестве обезболивающего за счет выделения окситоцина в ответ на стимуляцию кожи, снижения уровня кортизола, увеличения серотонина и дофамина. Кроме того, давление от интенсивного массажа может опережать обработку болевых сигналов, потому что нервные волокна, воспринимающие давление, более длинные и более миелинизированные, и их сигналы поступают в мозг быстрее, чем от ноцицепторов.

Массаж относится к методам нетрадиционной медицины (хотя точный перевод звучит скорее как «дополнительная»), наряду с иглоукалыванием, акупрессурой, ароматерапией, йогой, гомеопатией и хиропрактикой. Различные методы нетрадиционной медицины довольно распространены у беременных, и по данным обзора Адамса (2009), от 1 до 87% беременных используют те или иные виды нетрадиционной медицины, и многие применяют не одну, а сразу несколько техник. Также многие женщины считают методы нетрадиционной медицины более безопасными и не уступающими по эффективности традиционным методам, и применяют их для индукции и стимуляции родов, при тошноте или рвоте, для релаксации, при болях в спине, анемии и пр.

Исследования

В 2018 году был опубликован обновленный Кокрейновский обзор, посвященный различным нефармакологическим методам обезболивания в родах. В него вошли 14 РКИ, из которых 10 подходили для метаанализа (всего 1172 женщины, от 28 до 176 человек в исследовании). 10 исследований были проведены с перворожающими женщинами, одно – с повторнородящими, остальные авторы не сообщали паритет родов у участниц.

Исследования, вошедшие в обзор, сравнивали массаж, компрессы, рефлексология, хиропрактика, остеопатия, массаж глубоких тканей, шиатсу и другие методы с рутинным ведением родов, другими нелекарственными методами, отсутствием лечения и плацебо. Те работы, которые рассматривали гипноз в родах, ароматерапию, акупунктуру и акупрессуру как методы обезболивания родов, вошли в другие обзоры Кокрейновской группы.

Среди первичных исходов авторы оценивали: интенсивность боли, удовлетворение уровнем обезболивания, ощущение контроля в родах, удовлетворённость родами как первичные исходы. Среди вторичных исходов были следующие: применение фармакологических методов обезболивания, длительность родов, частота стимуляции родов, травмы промежности, послеродовое кровотечение объемом более 500 мл.

Авторы обзора пришли к следующим выводам:

Массаж в первом периоде родов был связан со снижением оценки по шкале боли в сравнении с обычным уходом
Два исследования обнаружили снижение баллов по шкале боли во втором и третьем периодах в группе массажа
Относительно длительности родов и частоты применения фармакологического обезболивания не было найдено преимуществ массажа
В одном исследовании было показано снижение уровня тревоги в группе массажа, еще в двух – увеличение чувства контроля
Два исследования, рассматривающие удовлетворенность в родах, показали ее увеличение среди тех мам, которые применяли массаж

Исследование о влиянии массажа нижней части спины на боль в родах опубликовали в 2017 году турецкие авторы. Это было исследование случай-контроль, в котором 62 женщины низкого риска, рожавшие без обезболивания, были распределены в группы массажа и обычного ухода. Критерии низкого риска в этом исследовании были такие: доношенная беременность, без осложнений и заболеваний в анамнезе, без патологий плаценты и признаков дистресса плода. Отбор в исследование проходил на раскрытии ≥4 см. Группы совпадали по возрасту, уровню образования, ИМТ, подготовке к родам на курсах, паритету беременности и родов. Из группы массажа были исключены 6 женщин, из контрольной группы – 3 женщины, все вследствие ЭКС.

Массаж проводила автор исследования (practioning nurse), трижды по 30 минут: в латентной фазе на раскрытии 3-4 см, в активной фазе на раскрытии 5-7 см, в переходной фазе – на 8-10 см. Массаж был скоординирован с дыханием, после массажа участницы оценивали уровень болезненности на самой сильной схватке по ВАШ. Авторы сравнивали баллы по ВАШ в трех точках родов у женщин в группе массажа и в контрольной. В каждой из этих точек женщины, получавшие массаж, отмечали более низкий уровень боли в сравнении с контрольной группой; средний уровень удовлетворенности также был выше в группе массажа. В группе массажа женщины чаще сообщали о том, что роды им показались короче, чем они ожидали, и о том, что схватки были менее болезненны, чем им представлялось.

Другое турецкое исследование было опубликовано уже в 2020 году, в нем авторы рандомизировали 120 женщин на 4 группы. Это были первородящие мамы, на сроке 38-42 нб, возрастом от 20 до 30 лет, беременные одним ребенком в головном предлежании, чьи роды проходили без обезболивания. Рандомизация проходила в родах, на раскрытии меньше 4 см. Авторы сравнивали 4 группы: массажа, акупрессуры, массажа + акупрессуры, контрольная группа.

В группе массажа его проводили по 30 минут в каждой фазе: в латентной фазе на раскрытии 3-4 см, в активной при раскрытии в 6-7 см, в переходной фазе — около 8-9 см раскрытия. Во время сеанса массировали голову, шею, плечи, спину, руки, кисти, ноги стопы одинаковым способом и одно и то же время. В группе акупрессуры использовали точку SP6 (на 4 см выше внутренней лодыжки), воздействуя на нее также в течение 30 минут. До начала исследования авторы проводили беседу с участницами, и представили их обобщенную характеристику: 98,3% женщин никак не готовились к родам; 76,7% боялись родов и боли в них, и 91,7% не имели плана по работе с болью.

Группа массажа показала более низкие баллы по ВАШ во всех трех точках оценки в первой стадии родов. В группе массажа раскрытие шейки матки происходило быстрее всего, но эти различия не были статистически значимы. В группе массажа дети имели самые высокие баллы по шкале Апгар на 1 и 5 минуте (7,03 и 9,03), а в контрольной – самые низкие (6,97 и 8,97), но различия статистически не значимы. Окситоцин были применен у 32,5% женщин (в контрольной группе больше всего).

Другие турецкие авторы в 2019 году опубликовали результаты небольшого РКИ, посвященного влиянию массажа крестца на боль и тревогу в родах. В него вошли 60 первородящих женщин, на сроке 38-42 нб, в возрасте от 19 до 40 лет, чьи роды начались спонтанно, и у кого не было применено обезболивание в первом периоде. Авторы исключали тех мам, малыши которых имели высокий риск дистоции плечиков в родах. Авторы рандомизировали участниц по 30 женщин в группы массажа и контрольной, и использовали для оценки эмоционального состояния и уровня боли 4 стандартных опросника и ВАШ (точки оценки — до родов, во время и после). В группе массажа его проводили по 30 минут в каждой фазе: в латентной – на раскрытии 3-4 см, в активной фазе на 5-7 см, и в переходной фазе — на 8-10 см. 15 минут использовали прикосновения, и еще 15 минут — вибрационные техники.

Оценка боли по ВАШ была ниже в группе массажа во всех трех точках – латентной, активной и переходной фазах. Баллы по шкале тревожности были достоверно ниже в группе массажа. Авторы также сравнивали восприятие женщин: в контрольной группе 80% женщин назвали роды сложными, в группе массажа – 26,7%. На вопрос о боли все женщины контрольной группы ответили, что она была невыносимой, в группе массажа так ответили 28 из 30 женщин (93,3%).

Исследования о массаже не в родах

Кокрейновский обзор 2015 года рассматривал исследования о массаже для облегчения временных болей в пояснице: по данным авторов обзора, массаж был эффективен как для непостоянных болей, так и при хронических болях (но в краткосрочной перспективе). При этом среди 25 исследований, вошедших в обзор, авторы не обнаружили данных о серьезных побочных эффектах массажа.

Исследование из Аризоны о применении массажа для пациентов из терапевтического, хирургического и акушерского стационаров показало, что пациенты отмечали снижение боли, улучшение самочувствия, расслабление и улучшение сна. При этом эффект от массажа длился от 1 часа до 24 часов и более.

Использование компрессов

Группа авторов провела несколько исследований (The effect of intermittent local heat and cold on labor pain and child birth outcome (2013), Comparison of separate and intermittent heat and cold therapy in labour pain management (2016), The influence of cold pack on labour pain relief and birth outcomes: a randomised controlled trial (2014)) о применении температурных компрессов для облегчения боли в родах. Во всех этих работах холодные компрессы прикладывали на 10 минут и повторяли прикладывание через 30 минут. Горячие компрессы держали столько, сколько хотела мама. В группе сочетанного применения схема была такой: сначала прикладывали горячий компресс на 30 минут, потом его меняли на холодный и держали 10 минут, потом на 30 минут убирали все компрессы, после чего повторяли прикладывания по кругу. В первом периоде родов компрессы прикладывали к животу, нижней части живота и нижней части спины, во втором периоде родов – к промежности. Авторы пришли к выводу, что в первом периоде родов в группах горячих компрессов было показано небольшое снижение интенсивности боли. Для второй стадии родов снижение болевых ощущений было более значительным, и тоже в группе горячих компрессов.
Также в группе женщин, которым прикладывали горячие компрессы, длительность родов в среднем была на час меньше, чем в группе обычного ухода.

Effleurage

Эффлюраж – это массажная техника, использующая мягкие прикосновения подушечками пальцев круговыми движениями. Во время родов мама может так сама массировать свой живот, или ее партнер/доула/акушерка – спину и плечи. Эта техника входит в метод Ламаза по облегчению боли в родах. Исследование 2019 года сравнивало две группы рожениц по 15 человек – в одной группе авторы исследования делали мамам эндорфиновый массаж спины, в другой группе мамы делали эффлюраж. По результатам опроса мам до массажа и после в обеих группах авторы пришли к выводу, что эффлюраж снижает интенсивность боли во время родов.

Теплый душ для облегчения родов

В 2013 году было опубликовано РКИ с участием 80 женщин, где в одной группе женщины использовали душ в родах, а в другой роды велись стандартно. Применение душа проходило по специальной схеме — после 5 минут душа на все тело мамы находились под душем еще 15 минут – направляя струи на ту часть тела, которую хотели. Они могли сидеть или стоять, и могли регулировать температуру воздуха в душевой комнате. За температурой воды следила акушерка, вода была 37 градусов. После каждого похода в душ акушерка проводила осмотр и записывала КТГ, и если роды развивались нормально, то мама могла снова пользоваться душем. Женщины, имевшие возможность использовать душ, показали более низкие баллы по ВАШ на раскрытии в 4 и 7 см, а также были более довольны родами, чем контрольная группа.

Противодавление (counterpressure)

Это техника, при которой партнер оказывает постоянное давление на крестец с помощью своей руки (запястьем или основанием ладони), роженица регулирует точное место и силу давления. Партнер применяет этот прием во время сокращения матки и отдыхает между схватками. Вторая рука располагается на подвздошной кости, чтобы компенсировать давление на крестец.

Мы обнаружили несколько публикаций, посвященных противодавлению в родах, но эти исследования выполнены на очень небольших группах женщин, с неясной методологией и сомнительными статистическими методами оценки.

[pdf-embedder url=»https://doula.link/wp-content/uploads/2020/04/Massazh-i-prikosnoveniya.pdf»]