Методы проживания родов, связанные с расслаблением [транскрипт]

Цель методов релаксации — добиться естественного расслабления тела, которое характеризуется замедленным дыханием, пониженным артериальным давлением, ощущением спокойствия и хорошего самочувствия. Техники релаксации стали популярны после выхода в 1975 году книги Герберта Бэнсона «Relaxation response» (переведена на русский, доступна как «Чудо релаксации»), в которой он популяризирует медитативные техники, пришедшие из Индии. Эта книга была написана для «возбужденных» западных людей, чтобы они научились активировать свою парасимпатическую систему.

Парасимпатическая нервная система (ПСНС) — часть периферической нервной системы, которая отвечает за расслабление, сон, состояние «отдыхай и переваривай». Ее противоположность – симпатическая нервная система, и ее реакции «бей или беги», за которые отвечает адреналин. С помощью техник релаксации можно перейти из состояния мобилизации, готовности бежать и сражаться с врагами, к состоянию расслабления, покоя и спокойствия. Это сопровождается снижением артериального давления, урежением пульса и дыхания. Это системы-антагонисты, и действие одной противоположно действию другой.

Релаксация как активация парасимпатической нервной системы сопровождает многие методы проживания родов, о которых мы говорили ранее. В исследованиях часто используются комбинации методов и бывает сложно оценить вклад только одного из них. Музыка, ароматерапия, массаж, погружение в теплую воду, различные дыхательные техники — все они сопровождаются расслаблением и активацией ПСНС.

Но есть и специфические методы релаксации, о которых мы не говорили подробно, но по которым есть некоторое количество исследований (хотя они редко используются в нашей стране): это прогрессивная мышечная релаксация, наведение образов и визуализация.

Прогрессивная мышечная релаксация была впервые описана Эдмундом Джейкобсоном в 1938 году. Этот метод заключается в том, что человек последовательно напрягает, а затем расслабляет мышцы тела, часто начиная с больших пальцев ног и двигается постепенно наверх, к голове, чтобы ощутить расслабление.

При наведении образов человек слушает аудио/скрипт, помогающий ему вернуться или представить опыт удовольствия, оказаться в приятном месте, где можно расслабиться и успокоиться.

При использовании метода визуализации человек представляет образы/места, которые приносят спокойствие и расслабление.

Данные функциональной МРТ показывают, что при применении наведения образов и визуализации изменяется способ, которым мозг воспринимает боль.

 

Как эти техники могут работать в родах?

Исследователи считают, что практикуясь в расслаблении тела, мы можем снизить действие цикла страх/напряжение/боль, когда страх и напряжение в теле (активация симпатической нервной системы) усиливают болевые ощущения. Механизм работы методов расслабления называется методом контроля ЦНС (см. Обзор методов обезболивания в родах в нашем клубе в декабре 2019 года) — это означает, что погружение в состояние расслабления активирует ментальные процессы, которые делают роды более приятными и менее болезненными. Другие примеры работы этого механизма — гипноз, музыка, ароматерапия, дыхательные техники, непрерывная поддержка в родах.

 

Кокрейновский обзор 2018 года (Smith et al.)

В этот обзор авторы отбирали РКИ, которые сравнивают методы релаксации с другими методами (стандартный уход в родах, отсутствие лечения, плацебо, другие нефармакологические методы работы с ощущениями в родах). В обзор вошли 15 исследований (1731 участница) из стран Европы, Скандинавии, Ирана, Тайваня, Тайланда, Турции и США.

В группе, применяющей методы релаксации, мамы сообщали о меньшей интенсивности боли по шкале от 0 до 10, но только в латентной фазе родов. Для активной фазы различий практически не было. Женщины, применяющие методы релаксации, сообщали о большей удовлетворенности уровнем обезболивания в родах, но данные не имеют достаточной силы. В остальных исходах различий не было.

Также в обзор вошло одно исследование, которое сравнивало исходы при применении техник майндфулнесс со стандартным уходом в родах — у женщин из группы майндфулнесс было выше чувство контроля в родах. При этом недостаточно доказательств, что есть различия в удовлетворенности родами, что есть влияние на частоту КС, инструментальных родов или необходимости в фармакологическом обезболивании.

Авторы обзора делают вывод, что некоторые методы расслабления помогают женщинам уменьшать интенсивность боли, чувствовать себя более контролирующими ситуацию и более удовлетворенными родами. Но сильных доказательств различий в исходах нет, поскольку очень велики различия между исследованиями.

Основные ограничения обзора: 

• Все исследования, вошедшие в обзор, имеют небольшие выборки
• Многие исследования оценивают сразу несколько подходов – потому что женщины в родах применяют разные методы одновременно
• Требуются более качественные и обширные исследования для оценки, какой именно метод более эффективен для обезболивания родов (или для других исходов)

 

РКИ о влиянии комплексной подготовки к родам на их исходы (Levett et al., 2016)

Исследование из Австралии, в котором женщин и их партнеров рандомизировали либо в группу стандартной подготовки к родам, либо в группу комплексной подготовки по методике She Births (часть практик доступна бесплатно на одноименном сайте). Отбор проходил на сроке 24-34 недели беременности, в исследовании приняли участие первородящие женщины с беременностью низкого риска, ожидающие одного ребенка, в головном предлежании. 88 женщин вошло в группу исследования, 83 женщины – в контрольную.

Авторы оценивали применение ЭА как первичный исход, вторичных исходов было больше: другие медикаментозные методы обезболивания, индукция и стимуляция родов, продолжительность родов, частота КС и инструментальных родов, ПРК более 500 мл, травмы промежности разной степени и эпизиотомии, оценка менее 7 баллов по шкале Апгар на 5 минуте, частота реанимационных мероприятий у детей и частота переводов новорожденных в ПИТ.

Мамы и папы вместе проходили двухдневный тренинг, в котором основное внимание было сосредоточено на трех компонентах: состояние расслабления, техники, которые способствуют прогрессу родов и техники для обезболивания родов. Для этого использовались следующие приемы и практики:

• Визуализация: 4 наведенных визуализации, которые участники слушали на курсе и которые им давали на CD для домашней практики
• Йога: 5 позиций и движений для усиления релаксации, физиологического позиционирования в родах, открытия таза и опускания ребенка
• Массаж: эндорфиновый массаж между схватками и специальный массаж для обезболивания схваток, при котором с силой сжимаются ягодицы в области грушевидных мышц (это блокирует передачу болевых ощущений)
• Акупрессура: 6 главных точек, которые отвечают за выработку гормонов для прогресса родов, стимуляции схваток, обезболивания, уменьшения тошноты и позиционирования ребенка
• Обучение партнера – снижение стресса у мамы
• Дыхательные техники:
  • soft sleep breaths – мягкое спокойное дыхание для расслабления между схватками
  • blissful belly breaths – дыхание во время схватки, при котором происходит длинный вдох и длинный выдох (на 10 счетов), надувается живот и поднимается грудная клетка, внимание переключается со схваток на процесс дыхания, активируется парасимпатическая нервная система
  • cleansing calming breaths – спокойное дыхание после схваток в переходном периоде
  • gentle birthing breath – дыхание для потужного периода, которое помогает малышу опускаться без активных потуг и помогает сохранить тазовое дно

В контрольной группе использовались стандартные курсы подготовки к родам при госпитале, где используется описательный подход:

• • Изменения, которые происходят во время беременности
  • Признаки родов
  • Незапланированные исходы родов
  • Фармакологические методы обезболивания
  • Ведение родов в госпитале
  • Забота о ребенке
  • Грудное вскармливание
  • Вопросы родительства
  • Первые недели жизни малыша

Результаты

• В группе комплексной подготовки к родам частота первичного исхода (использование ЭА) была достоверно ниже, чем в контрольной группе – 23,9% в сравнении с 68,7%
• Также ниже была частота КС – 18,2% в сравнении с 32,5%, а частота нормальных вагинальных родов – наоборот, выше: 68,2% в сравнении с 47%
• Стимуляция родов и частота реанимационных мероприятий для малыша были также ниже в группе комплексной подготовки к родам, длительность второй стадии родов была меньше

 

Майндфулнесс

Характеристики майндфулнесс (с сайта zamalieva.ru):

1. Безоценочность: Во время практики осознанности отсутствует оценка, отсутствуют какие-либо ярлыки: хорошее или плохое, приятное или неприятное, доброе или злое. Обычно, когда мы воспринимаем какой-либо объект, мы автоматически присваиваем ему то или иное качество: «хороший», «неприятный», «так себе», «опасный». Так работает наш мозг. Практикуя осознанность, мы пытаемся отстраниться от оценки и наблюдать объекты абсолютно беспристрастно.

2. Ум новичка или любопытство к происходящему: Собственно говоря, есть такое высказывание: «У эксперта есть одно мнение, а новичок может увидеть очень много разных возможностей». Мы стараемся проявлять любопытство в ходе практики. Мы стараемся проявлять любопытство в ходе любых действий.

3. Доброжелательность к себе: Почему? В процессе практики мы узнаем и познаем себя, открываем новую информацию о свойствах ума. Эти открытия не всегда будут приятными, но каждое из них будет очень важным! Поэтому фактор дружелюбия и доброжелательности к себе необходим для освоения практик и для эффективного построения самой медитативной практики.

4. Нереагирующая позиция наблюдателя: Что мы делаем? Мы стараемся избегать автоматического реагирования на происходящее. Как известно, часто наша внутренняя жизнь происходит в рамках схемы «стимул-реакция». Мы наклеиваем ярлык, бессознательно мы стремимся к приятному, избегаем опасного или боремся с тем, что кажется нам враждебным. Во время практики майндфулнесс мы пытаемся просто исследовать происходящее. Мы не вовлекаемся в реакции, делая их объектом наблюдения. Здесь стоит вспомнить одно мудрое высказывание: «Между стимулом и реакциями есть зазор, в этом зазоре наша судьба, наша жизнь». Именно этот «зазор» нам помогает увидеть практика майндфулнесс.

5. Принятие: Мы открыты миру и принимаем всё, что происходит, независимо от его болезненности, соответствия тем или иным ценностям или нормам, оценкам нас самих или наших близких. Мы принимаем жизнь во всем ее многообразии и не зацикливаемся на плохом. Практикуя осознанность, мы направляем внимание на текущий момент и осознаем его непредвзято. Это совершенно новый, необычный способ функционирования нашего ума.

Майндфулнесс подход не ставит целью работу с болью, ее уменьшение. Но майндфулнесс меняет отношения человека с болью таким образом, что боль воспринимается менее всеобъемлющей и реже запускает каскад негативных эмоций, которые усугубляют ощущения и чувства. В родах часто женщины жалуются на потерю контроля, страх не справиться с ощущениями боли – но при этом есть женщины, которые хорошо справляются с родами даже без медикаментозного обезболивания.
Исследования показывают, что такие женщины и их акушерки говорят, что они:

• Были в потоке
• Были включенными в здесь и сейчас
• Эмоционально трансформировались
• Работали с болью
• Воспринимали боль как друга, а не как врага

 

Mindfulness Based Childbirth and Parenting

История майндфулнесс начинается в 1979 году, когда профессор Массачусетского Университета Джон Кабат-Зинн начал применять восьминедельную программу по снижению стресса, которую назвал “Mindfulness – Based Stress Reduction (MBSR)”. В 1998 году Нэнси Бэрдэк адаптировала эту программу специально для беременных женщин и их партнеров, и назвала Mindfulness-Based Childbirth and Parenting (MBCP).

Цель MBCP состоит в том, чтобы смягчить воздействие стресса, связанного с проблемами беременности, родов и раннего воспитания, путем использования медитативных практик осознанности с конечной целью укрепления здоровья и благополучия семьи. MBCP предлагает будущим родителям возможность использовать преобразующее время беременности и родов для изучения практики осознанности для работы со стрессом, болью и страхом, которые часто являются нормальной частью этого переходного периода в жизни. MBCP предназначен для уменьшения восприятия стрессовых факторов, связанных с беременностью, родами и родительскими обязанностями, как угрожающих или вредных, а также для повышения осведомленности о том, как выбрать подходящие стратегии выживания, включая использование навыков осознанности.

В этой 9-недельной программе обучения для беременных и их партнеров они учатся техникам майндфулнесс для работы со страхом, болью, физическими симптомами и стрессом, а также тренируются обращать внимание на то, что происходит с ними прямо сейчас (ощущения, мысли, чувства), делать это внимательно, намеренно и без осуждения. Такая практика может снижать риск ПРД и повышает включенность родителей в ребенка.  На данный момент проведено достаточно много исследований о результатах прохождения этой программы, но поскольку целью ее не является напрямую улучшение исходов родов, то этим результатам не уделяется особое внимание в публикациях.

 

Benefits of preparing for childbirth with mindfulness training (Duncan et al., 2017)

Программа Mind in Labor: working with pain in childbirth (MIL) – это программа, направленная на обучение навыкам майндфулнесс для работы со страхом и болью в родах. 18-часовой воркшоп, основанный на программе MBCP (пятница вечер и два выходных дня).
Исследование проводилось в Калифорнии, в нем приняли участие 30 англоговорящих женщин с беременностью низкого риска, ожидающие своего первого ребенка, и планирующие рожать в больнице (группа MIL и контрольная). Критерии исключения: беременность высокого риска, длительные занятия йогой или медитацией, участие в других курсах mind/body (Hypnobirthing или метод Брэдли, например).

Для самооценки состояния использовались специализированные опросники в трех точках: до начала обучения, в течение недели после обучения но до родов и в течение 6 недель после родов.

Цели курса:

• Переосмысление боли в родах как неприятного ощущения, которое приходит и уходит
• Умение разделять чувствительный компонент боли в родах и его когнитивное восприятие
• Умение осознавать свое тело и свою реакцию страха в ответ на боль (при помощи практики со льдом, инициирующей боль)
• Разработка стратегий помощи в паре

Для достижения целей использовались следующие медитации:

• Сканирование тела
• Осознанные движения
• Сидячая и ходячая медитации
• Медитация с едой
• Осознанное дыхание
• Прикосновения партнера
• Осознанное звучание
• Движения тела

Боль в родах оценивалась ретроспективно, по ВАШ, на послеродовой оценке:

• Во время латентной фазы, на раскрытии 3-4 см
• В активной фазе, на раскрытии от 4 см до полного
• В потужной периоде до рождения ребенка
• После рождения ребенка но до рождения плаценты

Результаты:

• Участники программы MIL были более самоэффективны в родах и телесно осознанны по результатам тестирования
• После курса MIL реже отмечались симптомы депрессии после родов
• У участников программы отмечалась тенденция к снижению частоты использования опиоидной анальгезии в родах
• Различий в применении ЭА не было
• Не было различий в ретроспективной оценке уровня боли в родах
• Удовлетворенность родами также не различалась между группами MIL и контрольной

 

Управление болью в родах с помощью ароматерапии: метаанализ РКИ (Chen et al., 2019)

• Вошло 17 РКИ с женщинами из группы низкого риска
• Мета-анализ показал, что ароматерапия уменьшает боль в родах в переходный период, длительность активной фазы и третий период родов, наблюдалась тенденция к укорочению второй стадии
• Ароматерапия не влияла на количество ЭКС, разрыва плодных оболочек и спонтанного начала родов

 

Музыка для управления болью и тревожностью у первородящих женщин во время родов: систематический обзор и метаанализ (Chuang and Chen, 2018)

• 392 первородящие женщины (197 в группе музыки и 195 в рутинном уходе) из 5 исследований были включены в это исследование
• В анализе 5 исследований получалось, что уровень боли снизился, но не статистически значимо
• Тревожность снижалась статистически значимо
• После исключения одного из исследований в рамках чувствительного анализа музыка показала значимое снижение уровня боли и тревожности женщин во время первых родов

 

 

[pdf-embedder url=»https://doula.link/wp-content/uploads/2020/02/Metody-svyazannye-s-rasslableniem.pdf»]