Синтетический окситоцин в родах [транскрипт]

Окситоцин – мощный гормон репродуктивной системы, имеющий широкое воздействие на мозг и физиологическое состояние у млекопитающих. Например, окситоцин регулирует выброс спермы, схватки и приход молока. Окситоцин также уменьшает стресс, активируя парасимпатическую нервную систему, которая обеспечивает спокойствие, чувство контакта и связи, восстановительные процессы и процессы роста, а также подавляет страх и стресс, способствует социализации. У окситоцина короткий период полураспада, но его воздействие может растягиваться, поскольку он “настраивает” работу других систем, использующих гормоны ЦНС (нейромодулирующее действие).

В перинатальном периоде окситоцин участвует в процессе схваток, рождения ребенка и послеродовых состояниях мамы и малыша за счет следующих механизмов:

• выброс окситоцина в кровь матери, который вызывает регулярные сокращения матки, включая особенно мощный выброс окситоцина при приближении к потугам, далее помогающий тужиться более эффективно
• расслабляющего и обезболивающего воздействия на матерей и новорожденных в послеродовой период
• положительной обратной связи, которая обеспечивает дальнейший выброс окситоцина, что особенно важно при многоплодных родах
• послеродовой адаптации матери, которая уменьшает стресс и увеличивает коммуникабельность, активирует центры вознаграждения, через которые запечатляется удовольствие от контакта с младенцем и от заботы о нем, что вместе способствует успешному выживанию ребенка.

Максимальное воздействие этих факторов обеспечивается увеличением количества рецепторов окситоцина в матке (согласно исследованиям на людях), а также в мозгу и тканях молочной железы (согласно исследованиям на животных).

Первый час после родов – очень важный период сонастройки, в течение которого контакт кожа-к-коже провоцирует максимальное воздействие окситоцина. Это важно:

• для более интенсивных маточных сокращений, способствующих сокращению риска послеродового кровотечения
• для естественного согревания новорожденного, чему способствует расширение сосудов в груди только что родившей женщины
• для обусловленного гормональным фоном установления бондинга между матерью и младенцем
• для поступления первого молока (молозива) и начала ГВ – поскольку контакт кожа-к-коже также уменьшает стресс у матери и новорожденного, и это благоприятно для прихода молока.

В начале 20 века Генри Дейл описал влияние окситоцина на сокращения матки и заключил, что это гормон задней доли гипофиза. Спустя несколько десятилетий, в 1955 году, Нобелевская премия по химии была присуждена Винсенту дю Виньо за успешный синтез полипептида, обладающего гормональной активностью естественного окситоцина. Это был итог двадцатилетней работы, посвященной свойствам и химическому синтезу окситоцина.

Вскоре после этого началось активное применение синтетического окситоцина в акушерской практике, как часть активной тактики ведения родов (AML, active management of labour). Режимы дозирования и протоколы применения окситоцина варьировались довольно значительно, но общей чертой в них было то, что они не учитывали сократительную активность матки или прогресс родов, а были ориентированы лишь на дозу лекарства.

Окситоцин применяли в виде внутривенной инфузии, поскольку считалось, что это поможет родам нормально развиваться и закончиться вагинальными родами. Было показано, что при использовании низких доз окситоцина он провоцирует такие ритмичные сокращения матки, которые по силе, частоте и продолжительности не отличаются от сокращений, которые наблюдаются при спонтанных родах (Phaneuf, 2000).

Однако в высоких дозах окситоцин способен вызвать тетанические сокращения матки, которые могут привести к смерти малыша (Liston, 2002).

Особенности синтетического окситоцина

• При введении начинает действовать не сразу, а лишь через 30-40 минут после начала инфузии — При использовании режимов дозирования, в которых изменения дозы происходят чаще одного раза в 30 минут, могут возникать осложнения, поскольку эффекты от предыдущей дозы еще не наступили, а уже поступает следующая, большего объема.
• Индивидуальная реакция на введение может варьироваться от отсутствия какого-либо эффекта до длительной гипертонии матки с асфиксией плода — Необходимо урегулировать режимы дозирования окситоцина, начиная с минимальной дозы; не использовать схемы введения, в которых увеличение дозы препарата происходит без оценки сократительной активности матки и сердцебиения малыша.

Такие особенности синтетического окситоцина стали основанием для внесения его в список ЛС, требующих особого внимания, поскольку их неправильное применение несет повышенные риски для мамы и малыша. Этот список составлен институтом безопасной медицинской практики и в него, кроме окситоцина, входят лишь 10 лекарств.

Последние 2 десятилетия сделали использование окситоцина более безопасным – как за счет разработки протоколов дозирования, так и за счет применения инфузоматов, контролирующих точные дозы поступления окситоцина и КТГ-мониторов, отслеживающих состояние мамы и малыша.

За несколько десятилетий применения окситоцина в родах накопилось несколько сотен, а то и тысяч исследований, рассматривающих результаты его применения. Сложность заключается в том, что это очень разнородные исследования.

Что может различаться в статьях:

• Начальная доза, шаг для увеличения дозы, максимальная доза окситоцина
• Раскрытие шейки матки, на котором вводится окситоцин
• Определение дискоординации родовой деятельности, определения активной и выжидательной тактик
• Разная тактика ведения в разных группах по отношению к околоплодным оболочкам

Такая разнородность затрудняет проведение систематических обзоров и мета-анализов, поскольку исследования, входящие в них, должны иметь одинаковый дизайн.

В 2010 году Wei et Luo опубликовали систематический обзор о сравнении высоких и низких доз окситоцина для стимуляции родов. В него вошли 10 РКИ (количество участников варьировалось от 40 до почти двух тысяч), оценивающие разные дозы окситоцина для стимуляции спонтанных родов. Авторы разделили все исследования на две группы – в группу низких доз вошли те публикации, в которых начальная дозировка начиналась от 1 до 4 mU/min, а шаг для дозирования был 1-2 mU/min. В группу высоких доз окситоцина были распределены исследования, в которых исходная доза начиналась от 4 mU/min и более, а шаг для увеличения дозы был от 4 mU/min. Общее количество участников в тех исследованиях, которые попали в обзор, было 5423 женщины. Авторы также отбирали исследования по тем исходам, которые в них оценивались: КС, спонтанные вагинальные роды, оперативные вагинальные роды, длительность родов, ЭА, гиперстимуляция матки, послеродовые кровотечения, переливание крови, оценка по шкале Апгар, последствия для ребенка (младенческая заболеваемость).

Результаты систематического обзора были следующими:

• Стимуляция высокими дозами окситоцина ассоциирована со снижением риска кесарева сечения. Number needed to treat для КС было 50. Это значит, что необходимо ввести высокие дозы окситоцина 50 пациенткам, чтобы избежать одной операции кесарева сечения
• Высокие дозы окситоцина немного (но статистически значимо) повышали частоту спонтанных вагинальных родов
• Высокие дозы окситоцина в сравнении с низкими приводили к сокращению времени родов (однако исследования, вошедшие в обзор, варьировались по тому, как это время измерялось)
• При использовании высоких доз значительно возрастал риск гиперстимуляции матки, хотя различий в младенческой заболеваемости не было отмечено.

[pdf-embedder url=»https://doula.link/wp-content/uploads/2019/08/High-dose-vs-low-dose-oxytocin-for-labor-augmentation-a-systematic-review.pdf»]

 

 

В 2011 году был опубликован Кокрейновский обзор, целью которого было оценить влияние окситоцина при медленном прогрессе родов на частоту КС, материнской или младенческой смертности, а также сравнить исходы при раннем и отсроченном использовании окситоцина. Авторы отбирали те исследования, в которые вошли женщины с беременностью низкого риска, на доношенном сроке и в первой стадии спонтанных родов (без предварительного использования окситоцина для индукции родов). Общее число участников в 8 РКИ, вошедших в обзор, составило 1338 женщин. В трех исследованиях авторы сравнивали применение окситоцина с плацебо или отсутствием лечения, другие пять оценивали исходы при раннем и отсроченном применении окситоцина в родах.

Основные результаты:

• Не было найдено значительных различий в частоте КС или инструментальных родов при обоих типах сравнения
• Раннее использование окситоцина не приводило к изменению частоты материнской или младенческой заболеваемости
• Раннее использование окситоцина снижало среднюю продолжительность родов примерно на 2 часа

Плацебо-контролируемые и неплацебо-контролируемые исследования имели небольшие выборки и не нашли различий в частоте кс. Исследования с отложенным применением окситоцина были крупнее. Различий в применении эпидуральной анестезии не было обнаружено. Количество участников во всех исследованиях было недостаточным, чтобы оценить влияние на материнскую или младенческую смертность.

[pdf-embedder url=»https://doula.link/wp-content/uploads/2019/08/Oxytocin-versus-no-treatment-or-delayed-treatment-for-slow-progress-in-the-first-stage-of-spontaneous-labour.pdf»]

 

 

Еще один систематический обзор 2009 года рассматривал исследования, сравнивающие раннее применение окситоцина для стимуляции родов с более консервативными методами. В него вошли 9 РКИ, в которых в обоих группах была одинаковая тактика в отношении плодного пузыря. В этом обзоре в группу раннего применения вошли те исследования, в которых введение окситоцина производилось немедленно после установления диагноза дискоординации родовой деятельности (в среднем на РШМ 5 см). Сравнение происходило с более консервативными методами, при которых введение окситоцина откладывалось на 4-8 часов от постановки диагноза. В обзор вошли исследования с общим количеством участников 1983 женщины. Авторы также отбирали исследования по тем исходам, которые в них оценивались: КС, спонтанные вагинальные роды, оперативные вагинальные роды, длительность родов, ЭА, гиперстимуляция матки, послеродовые кровотечения, переливание крови, применение антибиотиков, последствия для ребенка.

Основные результаты:

• Раннее применение окситоцина ассоциировано с увеличением частоты спонтанных вагинальных родов. Number needed to treat было 20. Это значит, что необходимо ввести окситоцин сразу после установления диагноза 20 женщинам, чтобы получить еще одни спонтанные вагинальные роды.
• Мета-анализ показал слабое снижение частоты КС и оперативных вагинальных родов, однако на лесной диаграмме общий ДИ в обоих случаях прикасается к линии отсутствия различий, а значит нельзя достоверно утверждать, что различия между группами применения окситоцина и консервативной тактики существуют.

Но вернемся к результатам мета-анализа 2009 года:

• Стимуляция окситоцином увеличивала риск гиперстимуляции матки, однако различий в исходах для младенца не было выявлено
• Также не было обнаружено статистических различий в частоте послеродовых кровотечений, необходимости переливания крови или использования эпидуральной анестезии
• Женщины в группе раннего применения окситоцина сообщали о более высоких уровнях боли и дискомфорта в родах

 

[pdf-embedder url=»https://doula.link/wp-content/uploads/2019/08/The-Effect-of-Early-Oxytocin-Augmentation-in-Labor-A-Meta-Analysis.pdf»]

 

 

Окситоцин и ГВ

Обзор литературы 2017 года рассматривал 26 исследований, опубликованных с 1978 по 2015 год. Размеры выборок в исследованиях варьировались от 20 человек до почти двухсот тысяч. Все исследования значительно различались: это были про- и ретроспективные, рандомизированные и когортные исследования, в которых применение окситоцина исследовалось на разных этапах (индукция, стимуляция, профилактика или лечение послеродового кровотечения); исходы для младенцев и для матери оценивались по-разному. Стоит посмотреть на фуллтекст этого обзора, чтобы составить представление о научных работах, которые он рассматривает – в тексте есть большая сравнительная таблица для каждой из 26 научных публикаций. Эти публикации рассматривали 34 исхода грудного вскармливания, которые можно объединить в несколько групп: начало и продолжительность ГВ, поведение младенца, физиологические маркеры лактации. Для половины этих исходов (для 17 из 34) показана связь синтетического окситоцина и каких-либо нарушений в ГВ; для 8 из 34 исходов изменения не выявлены. Остальные показывают смешанные результаты. Большая вариабельность исследований не позволила включить их в мета-анализ, поэтому общие выводы по всем исследованиям не были сделаны.

[pdf-embedder url=»https://doula.link/wp-content/uploads/2019/08/Breastfeeding-Outcomes-After-Oxytocin-Use-During-Childbirth-An-Integrative-Review.pdf»]

 

 

Окситоцин и ПРД

Интересное ретроспективное исследование было опубликовано в 2016 году. Авторы считали, что поскольку окситоцин влияет на социальное поведение (включая материнское), то он может играть роль в развитии послеродовой депрессии и тревоги. Исходная гипотеза при планировании исследования заключалась в том, что женщины, получившие синтетический окситоцин в родах, будут иметь пониженный риск развития послеродовой депрессии и тревоги в сравнении с женщинами, не получавшими синтетический окситоцин. В этом исследовании рассматривались все записи о родах за период с 2004 по 2015 год в Массачусетском клиническом регистре. Авторы рассматривали спонтанные роды и роды с использованием окситоцина (индукция, стимуляция, профилактика и лечение послеродовых кровотечений, стрессовый тест). В исследование включены 46732 родов, в 9684 из них применялся синтетический окситоцин на каком-либо этапе, в остальных 37048 – нет. Результаты вызвали удивление у исследователей, поскольку были противоположны исходной гипотезе:

• В случаях, когда у матери была история депрессии или тревоги до беременности, применение окситоцина повышало риск послеродовых депрессии и тревоги на 36%
• Если у матери не было тревоги или депрессии до беременности, то применение окситоцина повышало риск развития послеродовой депрессии или тревоги на 32%

[pdf-embedder url=»https://doula.link/wp-content/uploads/2019/08/Association-of-peripartum-synthetic-oxytocin-administration-and-depressive-and-anxiety-disorders-within-the-first-postpartum-year.pdf»]