Транскрипт

История вопроса

В 70х годах начали поддерживать попытки вагинальных родов — и с 1985 по 1996 их число возросло с 5 до 28,3%. Одновременно с этим несколько снизилось число КС. Однако вместе с увеличением попыток вагинальных родов увеличилось и число разрывов матки и других осложнений. После этого некоторые госпитали перестали предлагать женщинам пробовать вагинальные роды и число попыток вновь уменьшилось (до 8,5%), а число КС возросло до 31.1%.

В 2010 NIH выпустил консенсус о VBAC, в котором призвал предлагать пробовать вагинальные роды, как один из возможных вариантов родов после КС.

 

Каковы варианты?

• TOLAC/TOL (trial of labor after cesarean, trial of labor) — попытка вагинальных родов, исходом могут быть как успешные вагинальные роды (VBAC — vaginal birth after cesarean), так и незапланированное кесарево
• ERCD (elective repeat cesarean delivery) — запланированное повторное КС

Вероятность успеха по данным исследований

 

	Всего попыток	Успешные вагинальные роды
Gregory, 1999	39096	61,4%
Landon, 2004	17898	73,4%
Macones, 2005:  всего	13706	75,4%
1 КС	12535	75,4%
более одного КС	1171	74,9%

 

Факторы, которые повышают шансы на успех

• Предыдущие вагинальные роды
• Предыдущие успешные VBAC
• Самопроизвольное начало родов
• Неосложненная беременность без других факторов риска

 

Факторы, которые снижают шансы на успех

• Дискоординация как причина КС
• Индукция родов
• Осложнения со стороны ребенка, плаценты или матери
• Избыточный вес с ИМТ больше 30
• Вес плода более 4 кг
• Возраст матери
• Невысокий рост
• Более одного кесарева сечения в анамнезе
• Факторы риска разрыва матки

VBAC: преимущества и риски

Преимущества:

• избежать серьезной полостной операции
• меньший риск кровотечения, тромбоэмболии и инфекции
• более короткий период восстановления
• снижение риска материнских осложнений в случае повторных беременностей, сопряженных с множественными КС (гистерэктомия, повреждение мочевого пузыря или кишечника, переливание крови, инфекции, аномалии прикрепления и расположения плаценты)

Риски:

• кровотечение
• тромбоэмболия
• инфекции
• гистерэктомия
• смерть

Большинство материнских осложнений случаются при необходимости экстренного КС — то есть при неудачной попытке VBAC. Таким образом, успешные вагинальные роды несут меньше рисков, чем запланированное повторное КС, тогда как неудачная попытка вагинальных родов сопряжена с большим риском.

 

В каких случаях VBAC не рекомендуется?

Повторная операция оказывается более безопасным выбором при немногих условиях:

• три и больше предыдущих операции КС
• разрыв матки в предыдущих родах
• высокий вертикальный разрез матки (классическое кесарево)
• предшествующая операция на матке — например, удаление миомы
• другие осложнения беременности, требующие выполнения повторной операции

 

Особые ситуации

 

Если срок гестации больше 40 недель — слайды 16 и 17 (презентация внизу страницы)

 

Если прогнозируется крупный плод: В исследовании Zelop рассматривались только те женщины, у которых было одно кесарево и не было других родов. В исследовании Jastrow были женщины с опытом вагинальных родов и с более чем одним КС в анамнезе. Разрыв матки в обоих исследованиях оценивается как разрыв всех слоев матки, включая брюшину.

 

Если кроме кесарева есть опыт вагинальных родов. В исследовании Hendler есть данные по типам индукции, ЭА, весу плода. Данные о том, что предыдущий опыт VBAC не влияет на частоту разрыва матки и влияет на расхождение шва, следует оценивать с учетом размера группы!

 

Если кесарево было не одно. В исследовании Macones в родах после двух КС чаще происходили: разрыв матки, повреждение мочевого пузыря, необходимость в переливании крови. В исследовании Landon данные об успешных вагинальных родах после нескольких КС: 67% для двух, 63% для трех, 55% для четырех КС.

 

Если есть необходимость в индукции родов.  Слайды 25, 26 и 27

 

ВРПКС и эпидуральная анестезия. Эпидуральная анестезия по мнению ACOG не должна быть ни запрещена, ни требоваться как обязательная. Исследование 1990 года “Роль ЭА в попытке вагинальных родов” показало, что эпидуральная анестезия не маскирует абдоминальную боль при разрыве матки, а скорее наоборот: без ЭА 17,4% женщин жаловались на боль при разрыве матки, в сравнении с 35,7% женщин, у которых была поставлена ЭА.

 

Признаки разрыва матки по данным Nahum, 2012:

• 80% пролонгированная децелерация сердцебиения плода или брадикардия
• 54% аномальный паттерн сердцебиения
• 40% тахисистолия матки
• 37% вагинальное кровотечение
• 26%  абдоминальная боль
• 4% падение внутриматочного давления или прекращение схваток

Другие симптомы:

• боль между схватками
• Резкая боль в районе шва (85% разрывов матки — в районе шва)

Учитывая, что абдоминальная боль не является ключевым симптомом в диагностике разрыва матки и то, что при постановке ЭА женщина находится под постоянным кадиотокомониторингом, исследователи пришли к выводу, что эпидуральная анестезия может быть использована в родах с рубцом на матке.

 

КТГ при вагинальных родах после КС. Большинство врачей и рекомендаций рекомендуют постоянный КТГ-мониторинг в родах после КС. В рекомендациях ACOG это появилось и в 2010 г, и в 2017 году. В 2010 году это было отнесено к доказательствам категории С — мнение консенсуса специалистов, а в 2017 — к категории Б — неоднородные и недостаточные по надежности исследования.

В 2016 году было опубликовано датское исследование, которое называлось “Может ли КТГ в родах после КС предсказать разрыв рубца на матке?”. Эксперты в этом исследовании сравнивали данные КТГ женщин, которые пробовали родить вагинально после кесарева сечения, не зная исхода этих родов (случаи полного разрыва матки или контрольная группа VBAC) и оценивали их кардиотокограммы как нормальные, подозрительные, патологические или претерминальные. У 77% женщин с разрывом матки наблюдалась патологическая КТГ в родах, по сравнению с 53% в контрольной группе. Тахикардия у плода наблюдалась чаще в родах с разрывом матки, как и наличие более 10 серьезных децелераций. Тахисистолия матки не коррелировала с разрывом матки. Исследователи пришли к выводу, что при наличии патологической КТГ наблюдение за признаками разрыва матки должно вестись более тщательно, но один только этот симптом не стоит расценивать как показатель разрыва матки.

 

ВРПКС и тип шва после предыдущих родов. В исследовании 2012 года “Оптимальная техника ушивания при кесаревом сечении” сделан обзор существующих исследований, с большой библиографией для тех, кто интересуется. “Несмотря на то, что есть растущее количество доказательств о влиянии типа шва на матке на его заживление, надежных доказательств об эффективности определенных  техник шва мало. Не существует практических рекомендаций (гайдлайнов) на международном уровне, или в отдельных странах, таких как США. В частности, нет рекомендаций о том, предпочтительнее ли использовать однослойный или двухслойный шов.”

Причина, по которой мало доказательств высокого уровня надежности заключается в том, что есть много тонкостей при ушивании, которые должны быть учтены: техника шва, материал, количество стежков, размер иглы. При этом бывает так, что врачи, другие специалисты или сами женщины утверждают, что один метод лучше другого. У нас нет достаточно доказательств, что один метод лучше. Доктор Майл Старк активно пропагандирует свой метод, в котором он использует один слой, более крупные иглы и меньшее количество стежков. Его логика в том, что когда матка сокращается, стежки оказываются ближе друг к другу и так заживает лучше.

Когда мы смотрим на исследования, важно обращать внимание на то, были ли роды индуцированы и/или стимулированы, были ли швы locked/unlocked — нет метаисследований, которые бы контролировали все эти детали.

 

ВРПКС и толщина шва после предыдущих родов.

Существует практика УЗИ-исследования толщины шва в конце беременности, исходя из теории, что более тонкий шов с большой вероятностью расходится. Исследования, посвященные этому вопросу, имеют низкий уровень доказательности и высокую вероятность систематической ошибки, и показывают возможную связь между толщиной шва и риском разрыва матки. В западных рекомендациях толщина шва не используется для прогноза вероятности успешных вагинальных родов или как критерий отсечения кандидатов на TOLAC.

 

[pdf-embedder url=»https://doula.link/wp-content/uploads/2019/04/VBAC-prezentatsiya.pdf»]