Консенсус NIH

0

Оригинал и краткий перевод Консенсуса NIH (2010).

 

[pdf-embedder url=»https://doula.link/wp-content/uploads/2019/04/vbac_statement-NIH.pdf»]

 

Первые исследования, говорящие о необязательности повторного КС появились в 60-х годах 20 века. В период с 1980 по 1996 количество попыток вагинальных родов значительно увеличилось, а затем стало снижаться, в то время как количество кесаревых сечений увеличилось. Причин этому снижению существовало множество, одна из которых — частое упоминание разрыва матки, который может произойти в вагинальных родах после кесарева.

 

Какова частота успешных вагинальных родов после кесарева сечения и какие факторы влияют на частоту этого успеха?

 

Факторы, ассоциированные с меньшими шансами на успешные вагинальные роды:

  • африканское/латиноамериканское происхождение
  • увеличение возраста матери
  • незамужние женщины
  • менее 12 лет образования
  • болезни матери (АГ, диабет, астма, судорожные припадки, болезни почек, щитовидной железы и сердца)
  • ИМТ более 30

Факторы, ассоциированные с большими шансами на успешные вагинальные роды:

  • вагинальные роды в анамнезе — до или после КС
    • без опыта вагинальных родов — 63% успеха
    • вагинальные роды до КС — 83% успеха
    • вагинальные роды после КС — 94% успеха
  • роды до 40 недель
  • отсутствие индукции и стимуляции родов
    • в среднем среди всех методов индукции — 63% успеха
    • механические методы индукции — 54% успеха
    • фармакологические методы индукции — 69% успеха
  • вес ребенка менее 4000 гр
  • головное предлежание, высокие баллы по шкале Бишопа

Каковы краткосрочные и долгосрочные преимущества и риски у TOLAC/VBAC и какие факторы на это влияют?

 

Для женщин с опытом кесаревых родов есть три варианта развития событий: успешные вагинальные роды; неудачная попытка вагинальных родов и в итоге незапланированное кесарево сечение; запланированная повторная операция. Преимущества VBAC относятся к первому исходу — успешным вагинальным родам, поскольку именно в этом случае наблюдается самая низкая заболеваемость. Риски VBAC относятся ко второму исходу — неудачной попытке VBAC с последующим кесаревым сечением, поскольку такой вариант сопряжен с большей заболеваемостью.

 

Краткосрочные преимущества TOLAC

 

Высокая степень доказательности

Материнская смертность среди женщин с опытом КС (всех возрастов), на 100000 живорожденных составляет 4 для TOLAC и 13 для ERCD.

Средняя степень доказательности

Общий риск гистерэктомии статистически не отличается между TOLAC и ERCD (157 против 280 на 100000 соответственно) и может быть ниже у женщин, рожающих в срок. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что риск гистерэктомии увеличивается при применении индукции родов, при беременности высокого риска и при увеличении числа кесаревых сечений (420 при одном предшествующем КС, 900 при двух предшествующих КС, 2410 при трех предыдущих КС, 3490 при четырех предыдущих КС и 8 990 при пяти и более предыдущих КС на 100 000). Риск переливания крови существенно не различается между TOLAC и ERCD (900 и 1200 на 100 000 соответственно). Увеличивают этот риск: индукцию родов без опыта вагинальных родов, беременность высокого риска и количество предыдущих кесаревых сечений более двух.

Низкая степень доказательности

Общая продолжительность госпитализации ниже при TOLAC в сравнении с ERCD, но это не касается женщин с ожирением. Одно исследование показало меньшую частоту тромбоза глубоких вен у женщин при TOLAC в сравнении с ERCD (40 против 100 на 100 000 соответственно).

 

Краткосрочные риски TOLAC

 

Средняя степень доказательности

Риск разрыва матки повышен при TOLAC в сравнении с ERCD. Разрыв матки несет множество неблагоприятных последствий как для матери, так и для ребенка.

Частота разрывов матки:

Разрыв матки происходит примерно у 325 из 100 000 женщин, пробующих родить вагинально (на всех сроках). При попытке вагинальных родах при доношенной беременности этот риск составляет 778 на 100 000. Риск разрыва матки составляет 26 на 100 000 при ERCD на всех сроках и 22 на 100 000 при ERCD при доношенной беременности. Не существует надежного способа предположить, у кого будет разрыв матки.

Факторы, которые увеличивают риск разрыва (данные низкой степени доказательности):

У женщин с классическим и низким вертикальным типом доступа на матке риск разрыва повышен по сравнению с женщинами, у которых был выполнен поперечный доступ в нижнем сегменте матки. Согласно исследованиям, индукция родов ассоциирована с разрывом матки. Однако между исследованиями существует множество различий в показаниях, протоколах индукции, препаратов и их дозировок, последующего применения окситоцина — поэтому  трудно определить абсолютный риск разрыва матки, связанный с индукцией родов. Риск разрыва матки при доношенной беременности выше при индукции родов (1500 на 100 000), чем при самопроизвольном начале родов (800 на 100 000). Этот риск повышается при проведении индукции на сроке более 40 недель (3200 на 100 000 при сроке более 40 недель против 1500 на 100 000 в период от 37 до 40 недель). Стимуляция родов окситоцином по всей видимости не ведет к повышению риска разрыва матки.

Недавно опубликованный мета-анализ показал, что увеличение количества предшествующих кесаревых сечений может увеличить риск разрыва матки; два или более предыдущих кесарева сечения были связаны с более высокой частотой разрыва (1590 на 100 000), чем одно предыдущее кесарево сечение (560 на 100 000). Другие факторы, которые могут увеличить риск разрыва матки:

  • неготовность шейки матки при поступлении в роддом
  • ожирение
  • промежуток между беременностями 18 месяцев или менее
  • однослойное ушивание миометрия при кесаревом сечении
  • младенец весом более 4000 грамм
  • роды в больнице с небольшой нагрузкой (числом родов).

Данных для количественной оценки конкретных эффектов этих факторов недостаточно.

Факторы, которые снижают риск разрыва матки:

Опыт вагинальных родов (до или после кесарева сечения) снижает риск разрыва матки примерно до уровня 600 на 100 000.

Последствия разрыва матки:

Частота гистерэктомий при разрыве матки колеблется от 14 до 33%. Примерно 6% разрывов матки приведут к перинатальной потере ребенка. Общий риск внутриутробной гибели плода составляет 20 случаев на 100 000 TOLAC. При доношенной беременности риск гибели плода вследствие разрыва матки составляет менее 3%.

Недостаточная степень доказательности

Частота инфекционных осложнений варьирует достаточно широко в разных исследованиях. Общие риски достаточно низкие — менее 3% или менее 3 000 на 100 000, с тенденцией к повышению при TOLAC. Ожирение, неудачные попытки вагинальных родов и увеличение числа кесаревых сечений увеличивает частоту инфекционных осложнений. Для оценки частоты хирургических травм данных недостаточно. По-видимому, не существует различий между TOLAC и ERCD, но частота хирургических травм возрастает при неудачных попытках вагинальных родов, вертикальном абдоминальном доступе  и увеличении числа кесаревых сечений.

 

Долгосрочные преимущества TOLAC

 

Средняя степень доказательности

Существует связь между кесаревым сечением и аномалиями расположения и прикрепления плаценты, и риск таких аномалий увеличивается с увеличением числа кесаревых сечений. Основным преимуществом TOLAC является 74%-ная вероятность успешных вагинальных родов и, таким образом, избежание многократных кесаревых сечений.

Следующие осложнения реже  встречаются у женщин с успешными вагинальными родами, и наибольшую обеспокоенность вызывают для женщин с опытом более двух родов.

Частота предлежания плаценты (плацента, перекрывающая внутренний зев шейки матки) значительно увеличивается у женщин при каждом последующем кесаревом сечении:

  • 900 на 100 000 женщин с одним КС
  • 1 700 на 100 000 женщин с двумя КС
  • 3 000 на 100 000 женщин с тремя и более КС.

При увеличении числа кесаревых сечений наличие предлежания плаценты увеличивает риск  приращений плаценты (placenta accreta) и гистерэктомий.

Даже при отсутствии предлежания плаценты частота аномалий ее прикрепления увеличивается вместе с увеличением числа кесаревых сечений:

  • 319 на 100 000 женщин с одним КС
  • 570 на 100 000 женщин с двумя КС
  • 2400 на 100 000 женщин с тремя и более КС.

Не было выявлено факторов, снижающих этот риск.

Частота отслойки плаценты не возрастает с увеличением числа кесаревых сечений, хотя риск увеличивается при сравнении женщин с одним КС и женщин без опыта оперативных родов.

Недостаточная степень доказательности

Увеличение числа операций на брюшной полости связано со следующими осложнениями: клинически значимые спайки, осложнения во время повторных кесаревых сечений, повреждения кишечника и мочеточников, осложнения во время гистерэктомий, не связанных с беременностью.

Долгосрочные риски TOLAC

 

Недостаточная степень доказательности

Не существует исследований, в которых бы сравнивалось состояние МТД у женщин с TOLAC/VBAC и ERCD. Есть данные о том, что при вагинальных родах (в сравнении с КС) повышается риск дисфункций МТД (стрессовое недержание мочи, пролапс тазовых органов), однако на этот риск оказывают влияние и другие факторы. Поэтому плановое повторное кесарево сечение не должно рассматриваться в качестве средства профилактики дисфункций МТД.

 

Каковы краткосрочные и долгосрочные преимущества и риски для ребенка при TOLAC/VBAC и какие факторы на это влияют?

 

Существует мало данных о долгосрочных и краткосрочных преимуществах и рисках для детей после TOLAC в сравнении с ERCD. Однако достаточно данных о разнице в исходах для детей при вагинальных родах в сравнении с КС. Дети после КС в краткосрочной перспективе:

  • чаще имеют респираторные осложнения
  • имеют более позднее начало грудного вскармливания
  • имеют нарушения в первом контакте с матерью.

Долгосрочные осложнения включают повышенный риск развития астмы.

Краткосрочные преимущества и риски

 

Средняя степень доказательности

Перинатальная смертность (на сроке между 20 неделями беременности и 28 днями жизни) возрастает до 130 на 100 000 при TOLAC в сравнении с ERCD (50 на 100 000). Это различие клинически значимо, но в целом сопоставимо с уровнем перинатальной смертности при родах у первородящих женщин. Частота неонатальной смертности (смерть в первые 28 дней жизни) составляет 110 на 100 000 для TOLAC в сравнении с 50 на 100 000 для ERCD.

Низкая степень доказательности

Частота антенатальной гибели составляет от  50 до 130 на 100 000 при TOLAC в сравнении с 0–40 на 100 000 при ERCD. Гипоксическая ишемическая энцефалопатия является серьезным осложнением, которое возникает при разрыве матки и ведет за собой неврологические последствия. Согласно данным одного недавнего исследования, при TOLAC частота этого осложнения выше, чем при ERCD: 46 на 100 000 и 0 за 100 000 соответственно. Следует иметь в виду, что результаты исследований этого осложнения ограничены из-за непостоянства их методологии.

Недостаточная степень  доказательности

У детей, рожденных в результате ERCD, чаще могут отмечаться респираторные осложнения, включая респираторный дистресс-синдром, преходящую тахипноэ и необходимость кислородной поддержки по сравнению с детьми, рожденными в результате VBAC.