Индукция родов: транскрипт для вебинара
Спонтанные и индуцированные роды:
При спонтанных родах они начинаются и продолжаются полностью самостоятельно, без использования методов механической и/или фармакологической стимуляции.
Индукция родов – стимуляция маточных сокращений искусственно, до их самопроизвольного наступления, для вызывания вагинальных родов.
Основные понятия:
Созревание шейки – размягчение тканей шейки матки, обычно происходящее до начала родов. Созревшая шейка матки способна раскрываться и необходима для наступления вагинальных родов.
Шкала Бишопа – метод оценки готовности шейки матки к родам и проведению индукции. Оцениваются пять параметров: открытие шейки, ее длина, положение головки ребенка, консистенция шейки и ее расположение.
Некоторые причины, по которым могут рекомендовать индукцию:
- Состояние здоровья матери
- Срок беременности: более 41 недели беременности
- Беспокойство за состояние малыша (меньше двигается, мало околоплодной жидкости, не достаточно хорошо прибавляет вес)
- Воды уже отошли, но сокращения матки не начинаются
Методы преиндукции и индукции родов:
Преиндукция — комплекс мероприятий, направленных на созревание шейки матки. Индукция родов — методы родовозбуждения при зрелой шейке матки.
Методы преиндукции и индукции можно разделить на фармакологические и механические: к механическим относятся разведение оболочек, амниотомия, катетер Фолея, ламинарии. Фармакологические методы включают в себя различные формы простагландинов Е1 и Е2, антигестаген и искусственный окситоцин. Все эти методы исследованы в разной степени, часто данные об их эффективности бывают противоречивы.
Кроме того, существуют и другие методы индукции, эффективность которых не подтверждена исследованиями: травяные добавки, акупрессура, гомеопатия, половой контакт, клизма и касторовое масло.
Амниотомия
Амниотомия это вскрытие плодного пузыря. Его проводят с помощью специального инструмента в ходе обычного влагалищного осмотра. Амниотомию можно провести, если шейка приоткрыта – врач проводит инструмент через канал шейки матки до плодного пузыря и затем делает прокол в плодных оболочках. После прокола изливаются околоплодные воды и могут начаться схватки. При отсутствии регулярных схваток в течение 4-6 часов обычно проводится стимуляция искусственным окситоцином.
В российском протоколе амниотомию применяют в первой схеме как первичный метод индукции — для женщин с готовой к родам шейкой матки (оценка по шкале Бишопа 8 или более баллов), а также во второй и третьей схемах — при условии созревания шейки и отсутствии спонтанного развития родов.
В систематическом обзоре Кокрейновской базы, посвященном применению амниотомии для индукции родов, говорится о недостаточности данных в пользу эффективности применения этого метода.
В рекомендациях ВОЗ по индукции родов амниотомия не рекомендуется изолированно для проведения индукции.
В рекомендациях RCOG не рекомендуется изолированное использование амниотомии в качестве первого метода индукции родов, если только нет противопоказаний к применению вагинального ПГ Е2.
Амниотомия без других методов не является эффективным методом индукции. Однако, сочетание амниотомии и внутривенного окситоцина дает на 95% большую вероятность, что роды произойдут в течение 24 часов, чем плацебо. Одно из недавних исследований сравнивало различные методы индукции и результатом было, что амниотомия + в/в окситоцин — самый эффективный способ для того, чтобы роды случились в течение 24 часов. (O’Connell & Walker (2016)).
Риски амниотомии:
- выпадение пуповины
- в случае предлежания сосудов пуповины, они могут оказаться поврежденными и вызвать кровотечение
- Больше случаев хориоамнионита (инфицирования оболочек плода и амниотической жидкости) случаются при амниотомии, особенно при длительном периоде с нарушенной целостностью пузыря
- небольшие травмы кожи головы ребенка
Мифепристон
Мифепристон — это синтетическое антигестагенное средство, он блокирует действие гормона беременности прогестерона. Его применяют для прерывания нежелательной беременности и для индукции родов. Считается, что после приема мифепристона (2 таблетки с интервалом в 24 часа) происходит созревание шейки матки и роды могут начаться самостоятельно. При его недостаточной эффективности, которую оценивает врач, могут применяться дополнительные методы индукции и стимуляции родов. Мифепристон может применяться в амбулаторных условиях.
В российском протоколе мифепристон применяют во второй и третьей схемах — для женщин с недостаточно зрелой или с незрелой шейкой матки (оценка по шкале Бишопа 6-7 или 0-5 баллов).
В систематическом обзоре Кокрейновской базы, посвященном применению мифепристона для индукции родов, говорится о недостаточности информации для подтверждения использования мифепристона для индукции родов.
В рекомендациях ВОЗ по индукции родов мифепристон не рассматривается как возможный препарат для проведения индукции.
В рекомендациях RCOG мифепристон рекомендуется для индукции родов только при условии внутриутробной гибели плода.
Простагландиновый гель
Простагландин — это гормон, который готовит тело к родам. Его синтетический аналог используют в случаях, когда необходимо достичь схожего эффекта. Гормон в виде геля помещают в шейку матки, что приводит к ее созреванию. Использование простагландина требует постоянного наблюдения за мамой и малышом, поэтому его применяют только в условиях родильного дома. При его недостаточной эффективности может потребоваться повторное введение геля или применение дополнительных методов индукции и стимуляции родов.
В российском протоколе простагландиновый гель (содержит Е2) упоминается во второй схеме как метод вторичной индукции.
В рекомендациях ВОЗ по индукции родов простагландин Е2 рекомендуется для влагалищного применения в низких дозах.
В рекомендациях RCOG простагландин Е2 рекомендуется для влагалищного применения в низких дозах.
Преимущества:
- По сравнению с плацебо или отсутствием лечения динопростон (простагландиновый гель или таблетка) усиливает сглаживание или раскрытие шейки, снижает количество неудавшихся индукций, укорачивает время до рождения ребенка, снижает количество применяемого окситоцина и количества к/с
- Динопростон более эффективен чем отдельно окситоцин для созревания шейки
- Использование динопростона по сравнению с мизопростолом снижает риск осложнений, включая гиперстимуляцию матки и мекониальные воды
Риски:
- маточная тахисистолия — гиперстимуляция матки, при которой схватки идут чаще, чем 5 за 10 минут, что может приводить к неблагоприятному изменению частоты сердечных сокращений ребенка и недостатку кислорода
- Более часто тахисистолия встречается при более высоких дозах простагландинов
- Простагландиновый гель достаточно дорог и требует специальных условий хранения (в холодильнике)
Искусственный окситоцин
Синтетический аналог гормона окситоцина, который вызывает сокращение матки. Окситоцин применяется в виде внутривенной инфузии (с помощью капельницы). Скорость введения постепенно повышается до достижения регулярных интенсивных схваток. Обычно введение окситоцина продолжается на всем протяжении родов, до рождения малыша. Применение искусственного окситоцина требует постоянного КТГ-мониторинга.
В российском протоколе окситоцин упоминают в первой схеме как вторичный метод индукции родов — в случае, если через 4-6 часов после амниотомии не наступает регулярная родовая деятельность.
В рекомендациях ВОЗ по индукции родов: окситоцин может использоваться в/в изолированно при недоступности простагландинов.
В рекомендациях RCOG внутривенный окситоцин изолированно не может использоваться для индукции родов.
Преимущества:
Как уже упоминалось, в/в окситоцин в сочетании с амниотомией с наибольшей вероятностью приводит к родам в течение 24 часов.
Риски:
- Гиперстимуляция матки/тахисистолия
- Увеличивающаяся вероятность разрыва матки
- В недавнем обзоре, в отличие от других методов, окситоцин не приводил к снижению вероятности к/с по сравнению с плацебо/отсутствием лечения
- одно из исследований показало, что использование окситоцина в родах связано с в три раза увеличившейся вероятностью смертельного исхода для женщины в связи с эмболией околоплодной жидкостью (очень редкое осложнение)
Катетер Фолея
Катетер Фолея – это тонкая трубочка с баллоном на конце, которая вводится в канал шейки матки. После установки катетера баллон наполняется физраствором и постоянно оказывает небольшое давление на шейку матки. Это давление должно размягчать и раскрывать шейку матки. Катетер оставляют на несколько часов – либо до его самостоятельного выпадения (что свидетельствует об открытии шейки), либо до момента, когда врач решит его убрать.
В российском протоколе катетер Фолея не присутствует в схемах индукции.
В рекомендациях ВОЗ по индукции родов баллонный катетер рекомендуется для проведения индукции.
В рекомендациях RCOG баллонный катетер не рекомендуется для индукции родов.
Преимущества:
- При использовании катетера Фолея женщины на 81% чаще рожали в течение 24 часов — в сравнении с плацебо/отсутствием лечения
- Применение катетера Фолея приводило к той же частоте вагинальных родов, что и применение ПГ Е2, но с меньшим количеством побочных эффектов для мамы и ребенка. И хотя время до наступления родов было дольше при использовании катетера Фолея, его преимуществом является низкая стоимость и удобное хранение
- Использование катетера Фолея приводит к меньшей частоте гиперстимуляций матки (2% против 4%) и меньшему числу кесаревых сечений вследствие изменений на КТГ (5% против 7%) в сравнении с ПГ Е1 в любой дозе и при любом способе введения. Также при применении катетера Фолея была ниже частота оперативных вагинальных родов (10% против 14%).
Риски:
- Боль и дискомфорт: некоторые доктора сообщали о чрезвычайно сильном дискомфорте/болях у своих пациенток
- Хотя при использовании катетера Фолея женщины на 81% чаще рожали в течение 24 часов в сравнении с плацебо/отсутствием лечения, этот метод индукции родов сравнительно менее эффективен, чем использование внутривенного окситоцина в комбинации с амниотомией, или чем применение высоких доз вагинального мизопростола.
Ламинарии
Ламинарии – это морские водоросли, из которых изготавливают негнущиеся палочки для введения в канал шейки матки. Палочки впитывают в себя жидкость, содержащуюся в канале и увеличиваются в поперечном размере в несколько раз за несколько часов, создавая механическое давление на шейку матки. Такое механическое воздействие вызывает реакцию синтеза эндогенных простагландинов, которые размягчают шейку. После использования ламинарий может потребоваться применение дополнительных методов индукции и/или стимуляции родов.
В российском протоколе ламинарии не присутствуют в схемах индукции.
В рекомендациях ВОЗ по индукции родов указания по применению ламинарий отсутствуют.
В рекомендациях RCOG ламинарии не рекомендуются для индукции родов.
Мизопростол
Мизопростол является аналогом простагландина Е1, однако этот препарат официально разрешен для использования в целях индукции родов только при условии внутриутробной гибели плода. В некоторых ситуациях мизопростол применяют и при живом плоде, хотя данные исследований показывают большую частоту гиперстимуляции матки.
В систематических обзорах Кокрейновской базы, посвященных применению простагландинов для индукции родов, говорится о предпочтительном применении оральных форм мизопростола.
В рекомендациях ВОЗ по индукции родов мизопростол рекомендуется для влагалищного или перорального применения для проведения индукции.
В рекомендациях RCOG мизопростол рекомендуется для индукции родов только при условии внутриутробной гибели плода.
В России мизопростол официально не разрешен к применению для индукции родов при живом плоде.
Преимущества:
- Более низкая стоимость, чем у динопростона (ПГ Е2), больший срок хранения, не требует хранения в холодильнике
- Оральный или вагниальный пути введения мизопростола показывают большую эффективность, чем изолированное применение окситоцина для созревания шейки матки, и такую же или большую эффективность, чем динопростон (в виде геля или таблеток)
- Женщины, индуцированные с помощью высоких доз (≥50 мкг) вагинального мизопростола, на 91% чаще рожали в течение 24 часов — в сравнении с плацебо/отсутствием лечения; этот способ индукции был вторым по эффективности, уступая только комбинации внутривенного окситоцина с амниотомией
- Среди других методов индукции применение орального мизопростола в низких дозах приводит к наименьшей вероятности КС и считается наиболее экономически выгодным
Риски:
- Поскольку вагинальное применение мизопростола не описано в официальной инструкции к препарату, то его всасывание при таком пути введения может быть непредсказуемым, а риски применения — недостаточно оценены/занижены.
- При применении высоких доз вагинального мизопростола (≥50 мкг) в сравнении с другими методами индукции чаще развивалась тахисистолия матки
- Хотя некоторые исследования показали, что женщины, индуцированные с помощью мизопростола, могут с большей вероятностью рожать вагинально и им реже требуется стимуляция окситоцина в сравнении с индукцией динопростоном, они могут подвергаться большему риску осложнений, включая тахисистолию матки и появление мекониально окрашенных околоплодных вод (признак гипоксии плода).
Метаанализ, посвященный индукции
Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Systematic Review — Intervention Version published: 09 May 2018
В целом, исследователи обнаружили, что практика индукции была связана с на 68% меньшей вероятностью перинатальной гибели, чем индукция (2 в группе индукций, 16 — в группе выжидательной тактики).
NNT — число больных, которые необходимо лечить — 426 индукций для предотвращения 1 смерти.
Перинатальная смерть — 1 vs 10
Абсолютный риск перинатальной смертности: 1 на 1000 в группе индукции, 3 на 1000 в группе выжидательной тактики.
В группе индукций на 8% меньше кс (относительный риск?).
Исследователи заключают, что, учитывая небольшую абсолютную разницу, врачи должны предоставлять индивидуальное консультирование и точную информацию пациентам и уважить их личные предпочтения и выборы.
Также авторы приходят к выводу, что нужно больше исследований для того, чтобы определить профиль тех женщин, кто в наибольшей степени бы получили пользу от индукций, и что оптимальное время для применения методов индукции все еще не определено.
В группе индукций также было на 30% меньше детей, получивших менее 7 баллов по шкале Апгар.
Ограничения этих исследований:
- Это были не слепые исследования: женщины, медики и сами исследователи знали, в каких группах какие женщины.
- Страны и условия с низким уровнем кесаревых — может быть не релевантно.
- Участницы не всегда оказывались в тех группах, где они должны были. В Hannah study, о котором речь пойдет дальше, у ⅓ женщин, которые были распределены в группу индукций, роды начались спонтанно.
- В группе выжидательной тактики много мониторинга состояния плода. По результатам других исследований мониторинг сам по себе дает много ложноположительных данных — то есть, показывает дистресс там, где его нет, что ведет к большему количеству вмешательств, в т.ч. КС, без реальных причин.
- Протоколы индукций были разными в разных исследованиях. И даже разными в одном исследовании. Например, в Hannah study: женщины в группе индукций, если у них роды не начались спонтанно, сначала проходили преиндукцию — что-то для созревания шейки, а затем индукцию; при этом в группе выжидательной тактики, если принималось решение об индукции, то она происходила без преиндукции.
Посмотрим внимательно на Hannah post term trial (самое большое исследование в этом Кокрановском обзоре, и в большинстве метаанализов по этой теме):
Включены 3407 участниц из группы низкого риска, рожавшие с 1985 по 1990 год, в 6 роддомах в Канаде. Включены: женщины с одноплодной беременностью. Исключены: >= 44 недель, уже 3 см раскрытия, после КС, преждевременный разрыв плодных оболочек, медицинская причина для индукции.
В 41 неделю происходило распределение в группу индукций или выжидательной тактики.
Группа индукции:
Индукция назначалась через 4 дня после включения в исследование, обычно на сроке 41+4.
Если шейка была несозревшей и не было зафиксировано аномалий в сердцебиении ребенка, то назначался простагландиновый гель (E2). Максимально — 3 дозы каждые 6 часов.
Через 12 часов после последней простагландиновой дозы, если роды не начались — капельница с окситоцином и/или амниотомия.
Выжидательная тактика:
Ежедневный подсчет шевелений и нестрессовый тест.
Тест уровня амниотической жидкости 2-3 раза в неделю.
Индукция происходила, если были:
- отрицательные результаты нестрессового теста, или низкий уровень амниотической жидкости (самый глубокий карман меньше 3 см)
- Развивались осложнения
- Роды не начинались спонтанно к 44 неделе.
Если врачи назначали индукцию по мед. причинам, не проводились меры по подготовке шейки.
Что произошло во время исследования?
В группе индукции 66% женщин прошли через индукцию, 34% — спонтанные роды.
В группе ожидания 67% — спонтанные, 33% — индукция
Как исследователи анализируют данные?
Они смотрят на то, в какую группу женщины попали изначально, независимо от того, были они в итоге индуцированы, или нет.
В группе индукции КС произошло в 21.2%
В группе ожидания КС произошло в 24.5%
Intention to treat analysis — анализ в соответствии с исходно назначенным лечением
Однако, в группе, где женщины были рандомизированы для индукции, результаты распределились так:
Роды начались спонтанно: 25.7% КС
Роды начались с индукции: 29.5% КС
Группа, рандомизированная для выжидательной тактики:
Роды начались спонтанно: 25.7% КС
Роды начались с индукции: 42% КС
Повторнородящие:
В группе рандомизированной для индукции:
Роды начались спонтанно: 6.8% КС
Роды начались с индукции: 3.6% КС
Группа, рандомизированная для выжидательной тактики:
Роды начались спонтанно: 5.5% КС
Роды начались с индукции: 9.7% КС
Что получается?
Среди женщин, которые попали в группу выжидательной тактики, но было назначено КС, самый высокий процент КС.
Если женщина использовала выжидательную тактику, и роды начались спонтанно, самый низкий процент КС.
Потенциальный риск выжидать и столкнуться с необходимостью КС увеличивает вероятность операции почти вдвое.
Почему так может быть?
Мы знаем из другого исследования, ARRIVE, что те, кто выбирают выжидательную тактику, могут столкнуться с осложнениями — преэклампсия или повышенное АД, что увеличивает вероятность КС.
Повышенное количество мониторинга состояния ребенка и данные о вариациях нормы вызывают большую тревожность у врачей и они с большей вероятностью рекомендуют КС (также по данным других исследований).
Врачи также с большей тревожностью относятся к ведению индукций и состоянию женщин после 42 недели, т.к. это не норма в современном обществе ждать дольше 42 недели.
Индукция без подготовки шейки увеличивает вероятность КС.
Плюсы и минусы индукции и выжидательной тактики после ПДР
Можно ли ждать?
Исследователи пишут:
Врачам и женщинам стоит обсудить плюсы и минусы и того и другого вариантов.
Так как польза и риски есть в том и другом варианте, ценности, цели и предпочтения пациентов должны служить основой для принятия решений.
После получения точной информации, родители имеют право выбрать между выжидательной тактикой и и индукцией.
Индукция на 41 неделе:
| За | Против |
|
|
Выжидательная тактика:
| За | Против |
|
|