Третья стадия родов: руководство для акушерок

В 2012 году Королевский колледж акушерок выпустил руководство по ведению третьего периода родов для акушерской модели родовспоможения. Скачать оригинал можно здесь: Third Stage of Labour

Важные практические замечания:

Акушерки должны иметь навыки и физиологического, и активного ведения третьего периода родов.

— Активное ведение третьего периода включает профилактическое введение утеротоников, пережатие пуповины и контролируемые тракции пуповины (1).

— Физиологическое ведение третьего периода не сопровождается профилактическим введением утеротоников, пережатием и пересечением пуповины до рождения плаценты, также при физиологическом ведении третьего периода для рождения плаценты применяется выжидательная тактика с использованием силы гравитации и участия матери (1).

Контакт кожа к коже и раннее прикладывание к груди могут облегчить рождение плаценты (1; 16; 4; 18).

Сокращение третьего периода за счёт принятия женщиной вертикального положения через небольшое время после рождения ребёнка  может снизить кровопотерю без использования утеротоников и тракции пуповины (2; 11 и 4).

Отсроченное пережатие пуповины в настоящее время широко рекомендуется; известно, что оно благоприятно для ребёнка, поскольку повышает уровень железа в крови вплоть до возраста 6 месяцев, но одновременно у таких детей повышается риск физиологической желтухи, при которой показана фототерапия (23; 17; 32; 18).

«Преимущества и риски» oбоих способов ведения третьего периода уже определены (1), следовательно, акушерки должны владеть этой информацией при обсуждении с женщиной выбора тактики ведения третьего периода и при принятии решения в конкретном клиническом случае.

Когда физиологическое ведение третьего периода предлагается женщине как разумная возможность, многие сделают выбор в пользу физиологии (28). Физиологическое ведение третьего периода может рассматриваться как логическое завершение нормальных физиологических родов (30; 24).

Женщины из группы низкого риска по послеродовому кровотечению, выбирающие физиологическое ведение третьего периода, должны получать поддержку (19).

Если при попытке физиологического ведения возникла необходимость в каких-то вмешательствах, ведение третьего периода становится активным. Также следует начать активное ведение третьего периода, если плацента не родилась в течение часа (19; 22).

Третий период родов

Некоторые определения, касающиеся третьего периода, универсальны:

•  Tретий период родов это период времени с рождения ребёнка до рождения плаценты и оболочек (1).
•  Ведение третьего периода — это процесс, в результате которого происходит рождение плаценты и оболочек (10).

Однако дальнейшие определения вызывают споры в литературе и на практике (20; 4; 30; 10). Два подхода к ведению третьего периода обычно рассматриваются как активный и физиологический (иногда он также называется выжидательным). При этом на практике мы видим множество вариантов реализации этих подходов (10). Aктивное ведение третьего периода до сих пор преобладает в Великобритании как среди врачей, так и среди акушерок (6).

Aктивное ведение третьего периода определяется как профилактическое введение утеротоника во время или сразу после рождения ребёнка, пережатие и пересечение пуповины и контролируемые тракции пуповины для скорейшего рождения плаценты и оболочек (1; 19; 27).

Кокрейновский обзор, рассматривавший эффекты пережатия пуповины в зависимости от времени пульсации, показал и преимущества, и риски отсроченного пережатия пуповины (17). Немедленное пережатие пуповины связывалось с меньшим объёмом последней порции плацентарной крови и сниженным гемоглобином у новорожденных. В группе новорожденных, где практиковалось отсроченное пережатие пуповины, наблюдался рост количества детей, нуждающихся в фототерапии по поводу физиологической желтухи, а также более высокий уровень гемоглобина и сывороточного ферритина в течение первых месяцев жизни (17). Базируясь на этих данных, в протокол ведения третьего периода добавили рекомендацию отсроченного пережатия пуповины (23; 25; 26 и 32). Время, через которое пережимают пуповину, определяется отдельно в каждом клиническом случае. Считается, что в среднем оно составляет примерно три минуты. Обзор RCOG (Королевского Колледжа Акушеров и Гинекологов) (26), рассматривавший имеющиеся данные, отмечает, что в этой области необходимы масштабные исследования.

Физиологическое ведение третьего периода не сопровождается профилактическим введением утеротоников, пережатием и пересечением пуповины до рождения плаценты, также не предусмотрены тракции пуповины (1; 27).

Применение приёмов активного ведения (пальпация матки и/или тракции пуповины) там, где третий период ведётся физиологически, может усилить кровотечение (1). В разных исследованиях даются разные данные об уровне послеродового кровотечения (14), это обычно связывается с разным уровнем квалификации профессионалов, ведущего третий период (7) и со стилем их работы (13). Logue заключает, что при ведении третьего периода более низкий уровень кровотечений наблюдается в тех родах, где профессионал ведёт третий период более консервативно и с большим терпением, чем «нетерпеливый специалист с шаловливыми ручками».

В недавнем кокрейновском обзоре, сравнивавшем активное и физиологическое ведение третьего периода (1) делается вывод, что для ‘всех’ женщин — участниц исследования (то есть из групп и высокого, и низкого риска по послеродовому кровотечению) активное ведение снижало риск кровотечения и анемии, но повышало риск повышенного кровяного давления, болевых ощущений, тошноты, рвоты; также возрастала потребность в обезболивающих в послеродовом периоде. Возросло число женщин, повторно госпитализированных по поводу усиления кровяных выделений; также снизился вес новорожденных при рождении. Сниженный вес связывается с потерей до 80 мл крови новорожденного, которая остаётся в плаценте из-за раннего пережатия пуповины (5). Анализ группы женщин низкого риска по послеродовому кровотечению дал похожие результаты, хотя значительной статистической разницы по риску сильного послеродового кровотечения между двумя подходами (>1000 мл)  не выявлено. Считается, что в развитых странах женщина может потерять до 1 л крови без значительного вреда для себя (25 и 26).

Бигли с соавторами (1) определяет «преимущества и риски» при обоих способах ведения третьего периода и рекомендует проведение дальнейших исследований для определения всех плюсов и минусов различных этапов ведения третьего периода, чтобы посмотреть, возможно ли увеличение преимуществ одновременно со снижением рисков.

Исследования, включённые в этот обзор (1), много критиковали. Гайт (8) ранее указывал на то, что в нескольких исследованиях ведение третьего периода было «половинчатым». В одном исследовании (22) 53% женщин в группе, которая рассматривалась как группа с физиологическим ведением третьего периода, тем не менее, подвергались некоторым манипуляциям, характерным для активного ведения. Промежуточный анализ этого исследования показал непропорционально большое количество женщин с кровотечением; впечатление, что такие кровотечения происходили в случаях, когда ведение третьего периода физиологическим способом было невозможно (22). Исследования, включённые в обзор, проходили в медицинских учреждениях, где рутинно применялось активное ведение третьего периода. Бигли с соавторами (1) выявили часто встречающийся в исследованиях, вошедших в обзор, смешанный подход к ведению третьего периода.

Недостаточные знания медперсонала о физиологическом ведении третьего периода, без сомнения, могли повлиять на результаты исследований (1; 8). Aктивное ведение третьего периода преобладало в акушерской практике в период проведения многих исследований, вошедших в обзор; поэтому акушерки, скорее всего, могли применять принципы активного ведения третьего периода при ведении физиологическом, подразумевающем «сидение на руках»,  выжидательную тактику и внимательное наблюдение. Такой смешанный подход мог частично повлиять на повышенную кровопотерю, о которой свидетельствуют несколько исследований, так как вмешательство в физиологически проводимый третий период связано с усилением кровотечения (1).

Викем (31) подняла ещё один вопрос: как связаны объёмы кровопотери с различными методами ведения третьего периода? Не является ли общая кровопотеря в случае активного ведения третьего периода выше, так как в этом случае лохии затем более обильные? Исследовательница также предложила, что активное ведение просто способствует отсроченной кровопотере, которую выявить уже гораздо сложнее (31).

Невозможность сделать исследования слепыми (так как акушерки и сами женщины не могут не заметить, какой именно подход применяется к ведению третьего периода), скорее всего, приводила к неточному описанию результатов, особенно объёмов кровопотери (1). Какие именно элементы в ведении третьего периода снижают кровопотерю, так и не было выявлено.

Так, одно рандомизированное клиническое исследование (12) вообще было исключено из кокрейновского обзора, так как после рандомизации пришлось исключить из исследования большое количество женщин. Это исследование обнаружило, что активное ведение третьего периода не оказывает большого влияния на кровопотерю. Этот факт явно указывает на необходимость дальнейших исследований.

Фахи с соавторами (3) провели ретроспективное когортное исследование, сравнивающее активное ведение третьего периода с физиологическим; проводилось оно в специализированном родильном отделении крупного госпиталя и отделении, в котором работали только акушерки; место проведения — Новый Южный Уэльс, Австралия. Результаты показали повышенную кровопотерю после родов в случае активного ведения третьего периода по сравнению с ведением физиологическим (8.6% и 1.2% женщин соответственно с кровопотерей 500-1000 мл). Они описывают физиологическое ведение как холистический подход, включающий также контакт кожа к коже, самопроизвольное прикладывание ребёнка к груди и принятие по возможности вертикального положения для рождения плаценты (11 и 4). Контакт кожа к коже, как выяснилось, уменьшает продолжительность третьего периода (16); другие исследователи предположили, что сокращение третьего периода, возможно, ключевой фактор в снижении рисков послеродового кровотечения (15). Но нет исследований, сравнивающий такое ведение третьего периода с активным ведением.

Коэйн (2) предлагает также альтернативный подход к ведению третьего периода, включающий некоторые элементы, описанные Хэсти и Фахи (11 и 4) в рамках ведения третьего периода; элементы включают вертикальное положение женщины уже через 4 минуты после родов для самопроизвольного рождения плаценты. Уменьшение длительности третьего периода с помощью вертикализации женщин через небольшой период времени после рождения малыша может способствовать снижению кровопотери без применения утеротоников и тракции пуповины.

Критика результатов этого исследования ставит практикующих акушерок перед дилеммой. Харрис (10) отмечает, что сравнительным исследованиям не удалось оценить комплексный характер третьего периода, его ведение, включающее многие элементы; необходим пересмотр исследований в этом контексте. Солтани (30) считает, что использование данных доказательной медицины в данном случае создало путаницу в интерпретации и применении полученных результатов. Также имеются данные, позволяющие предположить, что активное ведение третьего периода для женщин из группы низкого риска, которые в состоянии перенести повышенную кровопотерю, имеет ятрогенный эффект, в то время как выжидательная тактика такого эффекта не оказывает (25; 18). Как считает Солтани (30), рутинное активное ведение третьего периода с целью снижения кровопотери вызывает вопросы в тех странах, где женщины хорошо питаются и в большинстве своём здоровы.

Это помогает обратить внимание на разницу между статистически значимыми различиями в исходе родов и клинически значимыми различиями и задать вопрос, насколько оправдана существующая практика. Широкое использование контакта кожа к коже, раннего прикладывания к груди и вертикального положения женщины могут способствовать быстрому рождению плаценты, и тем самым уменьшить продолжительность третьего периода, а следовательно, и объём кровопотери. Просвещение женщин в этой области даст им возможность сделать информированный выбор подхода к ведению третьего периода в своих родах.

Роджерс и соавторы (29) провели ретроспективное сравнительное исследование с использованием данных о родах за 2008 и 2010 годы. Исследование было проведено по запросу акушерок после  рекомендации Национального Института Здоровья и Клинических Усовершенствований (19) использовать для ведения третьего периода внутримышечные инъекции синтетического окситоцина (Syntocinon) в дозе 10 МЕ (международных единиц); существовало опасение, что это может привести к росту послеродовых кровотечений и увеличению количества случаев переливания крови. Исследователи обнаружили увеличение случаев кровопотери свыше 1000 мл, но статистически значимого увеличения числа переливаний крови не отмечалось. Авторы утверждают, что их результаты не дают достаточных оснований к прекращению использования утеротоников (в данном случае — препарата Syntometrine) в противовес рекомендациям Центра Исследований Материнства и Детства (Centre for Maternal and Child Enquiries — CEMACE) (2011). Однако, вместе с другими исследователями (17) они подчёркивают необходимость исследовать в дальнейшем, какой именно утеротоник лучше всего применять в случае необходимости активного ведения третьего периода.

Источники: